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西藏农民在就医行为选择上的文化观念

刘志扬

【内容提要】 本文以2003年和2005年在西藏拉萨市郊区一个农村社区进行的为期六个月的田野调查为基础,通过分析藏族农民在对待疾病诊断、治疗上的观念和行为,表明藏族传统的价值观念对藏族农民的医疗行为的选择有着不可忽视的重要作用。也就是说,西藏农民对疾病的认识和就医行为的选择是其价值观在行为上的外化。

一、引言

  1、疾病与文化

  在人类文化中,每一个民族共同体都有一套自己的民族医药体系,这套体系是该民族整体知识体系中的一个重要组成部分,也是社会制度、文化传统、价值观念和行为准则的集中体现。从人们对待生命、对待疾病的态度上,可以反映出该民族关于生命的起源、人生的价值等一整套世界观和价值取向。

  作为一门研究人类社会文化的科学的人类学,从学科创立之时起便将医疗保健作为社会文化整体之中的一个有机的组成部分予以了足够的关注。早期的人类学家对非西方社会的世界各民族不同的传统疗法、卫生保健信仰和习俗进行了记录和研究,不过这些研究主要是基于一种对异文化的兴趣并将其归结为巫术的原因。随着人类学学科的发展,人类学开始关注构成这些民族医学信仰的整个文化体系。

  人类学对医学体系的关注更多的是表现在与病理上的“疾病”相对的文化上的“疾病”的研究,也就是对传统医学{1}上的“文化”因素、传统医学与现代医学相互关系,尤其是研究对象关于疾病和健康的观念的研究。

  人类学强调,对于健康和治疗要在不同民族的社会文化系统中加以正确的理解,站在主位的立场上,从当地人的角度理解他们对待疾病的定义和进行诊断的方法。与此相反,现代医学是在无视文化背景的情况下进行诊断、治疗的临床医学。以现代西方科学技术为基础的现代医学体系,关注的是疾病而不是人本身。它认为疾病是由于细菌、病毒对人体的伤害而产生的。与此相反,传统医学则认为疾病的产生是由于个人身体某些物质的不平衡所造成的,或者是由于个人的一些不可抗拒的因素造成的,如“前世的业报”等等。也就是说,现代医学强调的是疾病的普遍性,而传统医学注重的是疾病的特殊性。

  2003年和2005年,我在西藏拉萨市郊区一个农村社区——娘热乡进行了为期六个月的人类学田野调查。娘热乡(Nya-re)位于拉萨市北郊的城乡结合带的拉萨河下游宽谷盆地,海拔3750米,距拉萨市中心9公里,全乡总面积95.2平方公里。娘热乡下辖吉苏、仁青菜、加尔喜(半农半牧村)3个村民委员会,7个村民小组。截至2003年底,全乡总人口2125人,553户。耕地面积4150亩,人均占有土地2亩。{2}娘热乡有着丰厚的文化底蕴,乡境内分布着藏传佛教著名寺院色拉寺、帕崩卡寺以及新石器时代的曲贡遗址等为数众多的寺庙和文化古迹。

  本文以两次田野调查为基础,通过分析藏族农民在对待疾病诊断、治疗上的观念和行为,试图说明藏族传统的价值观念对藏族农民的医疗行为的选择有着不可忽视的重要影响,他们的选择折射出人们对疾病的认识和对身体的态度,也就是说,他们的疾病观念是其价值观念在行为上的外化。

  2、多元医疗体系的构成

  1959年民主改革前的西藏只有3所官办藏医机构{3},西医西药几乎为空白。进行疾病诊治的大多是以僧人为主的藏医和民间巫医,没有现代医疗卫生保健设施。疾病的诊治既使用藏医学的方法,同时也借助于巫术和宗教的方法。

  从历史文献记载来看,旧西藏社会从活佛、贵族到普通百姓,患病之时普遍借助于宗教和巫术的超自然力量。如藏历火兔新年(1747年),噶伦颇罗鼐(pho-lha-nas)脖子上长了疖疮,病情严重。诊治的方法除藏医的医治外、还使用了念经及驱邪等多种方法。{4}藏历水鸡年(1933年)十月十三日,十三世************土登嘉措(rgyal-ba-thub-bstan-rgya-mtsho)患病,食欲大减,行动时感到气促,心神恍惚不安。************患病的消息传出后,拉萨大小昭寺和三大寺僧众自当天起,每天颂《长寿经》,祈祷达赖早日康复。并依照惯例,请乃穷进行降神禳灾。{5}上层统治者如此,作为普通的平民百姓在缺医少药的情况下,更是要借助于神灵的力量。据成书于清朝乾隆年间的《西藏志》的记载,“(藏民)不论病之轻重,必延喇嘛念经,或珠巴念诵祈禳,珠巴即道士之类,或令童男女,唱佛歌以祛之”{6}。著名学者李安宅先生在抗战期间对藏区宗教调查报告中写到:“疾病既得到当地医药的治疗,也得到巫术、宗教的应付。藏族喇嘛既以医生的资格看病,也以教士资格给人作法,许多时候,许多喇嘛为病人念经,病情愈重、病人愈有钱,请的喇嘛越多,喇嘛念的经也越多。纯巫术永远是啦哈(lha-ha){7},即非喇嘛的事”。{8}现在在西藏农村仍然可见求助于神灵治病的案例,在1998年召开的拉萨市第七届人民代表大会第二次会议上,城关区代表阿旺说,当前农牧区解放思想、更新观念不够,群众的迷信思想严重,如孩子升学要烧香拜佛,生病不去看医生而去求神等。{9}

  西藏的现代医疗机构、设施和技术是1951年随着中国人民解放军第18军进藏带入的。最初的目的是为部队提供医疗保障服务,同时也顺带为藏族群众治病。后来,伴随着西藏各级政府机构的建立和完善,医疗机构也随之完善和扩大,成为促进和加强民族团结的重要手段。西藏的医疗卫生事业从人民解放军进藏之日起,即实行全民免费医疗。解放初期的医疗卫生队也是政治工作队,各项工作都要以反帝爱国统一战线为中心,卫生工作是当时的三大任务(统战、治病、做买卖)之一{10}。

  从和平解放的1951年至1959年的民主改革,西藏共建立62个卫生医疗机构。1959年,当时的西藏自治区筹备委员会要求各地建立医院,并逐渐建成了较为完善的卫生医疗体系。1965年西藏自治区成立时,西藏医疗卫生机构已经发展到193个。到2001年,西藏全区已建立各级各类卫生机构1307所,一个遍布城乡的医疗卫生服务体系基本形成。{11}

  西藏农村的群众在一定程度上享受到了内地农村所无法企及的国家给予的优惠政策。1998年以前,国家在西藏实行的是全民公费医疗和免费医疗政策,凡有正式户籍的人口均可以在指定医疗机构接受免费治疗。近50年来,西藏卫生资源包括人、财、物的配置是由政府通过计划来实现的,全部依靠国家预算拨款来举办全民所有制卫生服务机构,医疗卫生服务消费也几乎都是由政府承担和包办。鉴于西藏长期存在的卫生经费严重不足、农牧区缺医少药等实际问题,从1991年开始,自治区卫生厅倡导和计划多种形式办医和集资办医。1993年开始对公费医疗、免费医疗进行了改革。1998年开始农牧区合作医疗试点和推广工作。地处西藏自治区首府拉萨市郊区的娘热乡首当其冲地成为了合作医疗改革试点单位。

  到2003年,经历了医疗卫生改革后的娘热乡,近半数村民都在乡合作医疗卫生院办理了合作医疗卡,并且还有着逐年增长的趋势;由于乡政府与位于娘热乡境内的部队医院订立了“双拥”(拥军优属、拥政爱民)共建协议,村民和僧尼(包括娘热乡境内的色拉、帕崩卡、格日、桑丘、巴尔库等寺庙的僧尼)可以选择到部队医院凭就诊卡免费就诊。办理一张乡合作医疗卫生院医疗卡的费用为20元,部队医院就诊卡为10元。从1984年至2003年,部队医院每年为群众免费医疗支出平均达50余万元,占全院外诊收入的四分之一;共发放了3300多个“免费医疗证”,对少数特困患者还免收伙食费。{12}2002年10月,五村村民普布次仁患胃溃疡穿孔大出血,住院治疗,共需医药费近3万元,全部由医院负担。

  娘热乡合作医疗卫生院由国家、集体、村民集资兴建。目前共有7名医护工作者,其中包括三名村医,分别在较为偏远的六村、四村和七村。三个村医每三个月轮换到乡卫生院上班。卫生院属拉萨市城关区卫生局直接管辖,人员由区卫生局直接对口管理,工资也由区卫生局发放。娘热乡农牧民应参加合作医疗人数2004人,实际参加人数985人,合作医疗覆盖率为49.15%。合作医疗个人筹资20元 / 人,村委会2元 / 人,乡政府集资3元 /人,共25元 / 人,总筹资金额24625元;国家免费医疗经费64763元,以上合作医疗经费共计89388.43元。门诊人次1789人,报销17人,总金额17349.36元。{13}

  社会学家李沛良在对香港中、西医药体系的研究中,借用杨庆堃从社会组织的观点把宗教活动分为制度性宗教(有独立的组织和机构,如佛教、道教、伊斯兰教和基督教等)和融合性宗教(没有建立独立的组织,依附于其他社会制度,如祖先崇拜、土地祠祭等)二大类的概念架构,将当代香港及其他中国社会的各项医药传统按照其组织性分为制度性医药(institutional medicine,包括西医和古典专业医学)和融合性医药(diffused medicine,包括民间实践疗法和神灵医术)。{14}台湾学者张珣把台湾的医疗体系划分为三种类型,即西医体系、传统中医体系和民俗医疗体系。{15}根据西藏的实际情况,笔者亦借用李沛良和张珣的分类方法将西藏医疗体系分为三类:一是西医和中医为主的医疗体系,包括国家经营的医院(如自治区人民医院以及市、区所辖的各类医院,以及部队医院共计107所),以及游离于国家医疗体制之外的为数众多的(包括农村合作医疗卫生院下属的医疗点在内的)个体门诊844个,{16}相当于制度性医药体系。二是以藏族传统医疗手段为主的藏医院。三是民俗医疗,从业人员主要为没有取得国家颁发的行医执照的个体喇嘛医生和神汉(lha-pa),他们采取的治疗手段结合了传统藏医和神灵医术。由于没有在卫生部门注册,从业人员的具体数目无法统计。

二、藏医理论、宗教价值观与主位视角的患病原因

  1、传统藏医学理论与方法

  藏医的历史可以追溯到2000多年前的松赞干布时期(srong-btsan-sgan-po,公元617?-650年)。吐蕃时期以老宇妥·云丹贡布(gyu-thog-mying-ma-yon-tan-mgon-Po,708—833年)编纂的《四部医典》(rgyud-bzhi)为标志形成自己的体系。十二世纪,老宇妥·云丹贡布的十三世后裔新宇妥·云丹贡布(1118—1193年)对该书进行了全面修订。十七世纪,由第司·桑结加措(sangs-rgyas-rgya-mtsho)组织当时许多著名医学学者,再次进行了修订和校对。《四部医典》成为藏医学发展史上影响最为深远的经典著作,成为学习藏医学的必修课本。

  藏医基础理论认为,人体内存在着三种重要的因素(或元素)和七大物质基础。三种因素即“龙”(rlung,风或气)、“赤巴”(mkhris-pa,胆)和“培根”(bad-gan,涎或痰);七大物质基础,即饮食精微、血、肉、脂肪、骨、骨髓和精;三种排泄物,即大便、小便和汗。三大因素支配着七大物质基础及三种排泄物的运动变化。藏医病理学认为,一切疾病之所以发生,有内因和外因两个方面的作用。内因是三大因素的失调,平衡遭到破坏,其原因是七大物质计量失调,以及人的精神所致。外因是生活习惯不当,行为不妥,邪魔作祟,还有不同季节、环境变化以及各种神秘方式侵犯人的躯体。内因和外因有机联系着并互为因果。不同体质的人,所需七大物质和三种排泄物也不等。三大因素在疾病的发生中占有主导作用。

  藏医诊断方式主要有望诊、脉诊和问诊三种。望诊包括舌诊、尿诊和观察患者的皮肤、眼球的颜色、粪便的颜色形状等。藏医的脉诊是医生取患者两只手的桡动脉,两手的脉诊分别进行,对男性患者先检查左手,对女性患者先检查右手。医生诊脉所使用的手指有食指、中指、无名指,在诊脉中注意脉象的长度、宽度和深度。问诊则是询问病人的病史和病情。藏医的治疗方法多种多样。内治法以服药为主,并采用对抗疗法;外治法有放血疗法、拔火罐、艾灸、冷热罨敷、用器械辅助按摩、熏蒸疗法、药水浴、催吐法、搽涂外敷法等。在药物治疗的同时,还极为重视调整患者的起居、饮食和精神治疗,也讲究饮食禁忌等。

  藏医药在医治高血压病、心脏病、精神神经系统疾病、脑溢血、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、肝炎、肝硬化、肝癌等一些慢性病及疑难杂症方面有独特的疗效。

  2、藏医所包含的宗教成分

  藏传佛教是藏民族共同的宗教信仰。他们传统的世界观和行为规范来自于宗教,因此他们对世界、对他人、对自己和对身体的看法都浸染着浓厚的宗教导向。宗教的影响无处不在,渗透到个人和社会的生产、生活的各个领域。人们相信神灵有可能介入日常生活中,善有善报,恶有恶报,一切皆有因缘{17}。因此,作为藏族传统文化重要组成部分的藏医药不可避免地融入了许多的宗教成分。

  藏医直接借鉴了佛教医学的理论和治疗方法。在藏族医学典籍《四部医典》、《实践明灯》、《经验明了》等著作中,关于人体的四大要素(气、火、水、土)、七种物质基础(饮食精微、血、肉、脂肪、肾、骨髓、精神)、三种排泄物(大便、小便、汗)的论述,以及对于发病原因的分析等“因生果”理论,藏医诊断疾病的问、触诊以及治病的原则和药剂学等方面的理论等等,都可以看到佛教医学的影响。

  纵观藏医史书及藏医经典,佛教、苯教和其它民间宗教,宗教对藏医学的影响主要表现在对藏医起源、《四部医典》的渊源、人体的形成、病因病机、疑难病症的认识、诊断、治疗及医德思想等许多方面。笃信佛教的传统藏医认为医学是佛祖创造的,这一点往往以佛学著作《分论大语库》中脚注为依据:“佛祖在医林住四年,显示成药王化身讲《四续》”,{18}在一些具有宗教价值观的藏医中,医学是佛祖口授给众神始流传于世的说法被奉为圭皋。

  藏医学受藏传佛教影响还表现在藏药的制作过程中。在藏区一些大的寺院,一般都设有专门传授医药学知识的“曼巴扎仓”(sman-pa-grwa-tshang),即医学院。藏传佛教的高僧活佛一般对藏医药学也有着很深的造诣,在藏医经典著作《四部医典》的医药挂图中所载的历代名医中就包含有五世************阿旺洛桑嘉措(ngag-dbang-blo-bzang-rgya-mtsho,1617—1682年)、十三世************土登嘉措(rgyal-ba-thub-bstan-rgya-mtsho,1876—1933年)以及莲花生大师(Padmaasmbhava)。一些治疗藏区疑难多发病的传世秘方就是在寺院中以师徒传承的方式延续至今。藏医在诊病施治时,往往要有诸如念经、祷告等行为,之后诊病治病也往往能立显神效。在藏药的采集、炮制、制作过程中也同样有着严格的规定。药品制成后,还要按宗教仪规进行加持,由全体僧侣诵经七天,祝愿药物效果灵验,因此真正的藏药,必须具备传承秘方、特殊炮制、超能加持三个条件。直至今日,西藏自治区藏医院每年都要举行一次甘露法会,为医院生产的各种藏药加持,参加法会的都是著名藏医。法会正中设坛城(dlkyil-vkhor){19},四周悬挂著名药师和护法神像(chos-skyong){20}唐卡(thangka){21}。按照藏医知识体系的理解,经过加持后的藏药便具备了超自然的力量。

  3、疾病的分类与形成的原因

  在分类上,藏医学通常将疾病病种分为三类:第一类是由于粘液、气和胆汁不平衡引起的疾病,第二类是由于一个人前世所造的罪孽(羯磨)而引起的疾病,第三类是前两类综合在一起引致的疾病。《四部医典·善事概说章》指出:“还有一百零一种疾病,是前世宿孽果报应病,无法治疗属于必死症。”并把各种如喉阻症、食道扭拧症、“胃占”、“肠占”等恶性肿瘤列入这类,将很多种在当时条件下不能治愈的疾病也归入宿孽疾病。如麻风章说:“(龙魔病)外因前世宿孽报应生。”肿瘤章说:“占病外因宿孽鬼魔等。”对于宿孽病的治疗,《四部医典》强调用驱祟神、行善积德、做佛事等来攘解,“总之此类疾病前孽生,消除罗网险道和放生、供献净水施食布施、诵念佛经忏悔修行。”{22}也就是说,在总共404种疾病中,101种疾病不治自愈,101种病治而不愈,101种治而后愈,另外的101种不能治愈。最后这101种不能治愈的疾病被认为是由前世的冤孽引起的。{23}藏医经典《四部医典》中,不但吸取了苯医的很多医理,还融进了大量鬼祟致病和攘抵酬神的治疗方法等内容,以及“佛说”等话语。

三、民间藏医的诊治方法:民间医生喇嘛桑然的个案

  据我访谈的几位60岁以上的老人说,1959年以前,娘热谷地的差巴(Khral-pa,支差的人)、堆穷(Dui-chun,小烟火户)如果生病,一般都是先去寺庙念经求佛,或请僧人打卦诵经,也会请藏医诊治。当时村里有一名门孜康(sman-rtsis-khang,藏医院)毕业的藏医,在我进入调查点做田野调查时,这名藏医已经去世多年了。一次偶然的机会,我结识了在娘热乡行医的喇嘛医生桑然。从他那里我观察和了解了民间藏医诊病和治疗的方法。在今天由国家举办的藏医教育增加了科学技术的含量,减少了其中宗教成分的情况下,民俗医疗体系中的藏医似乎更接近传统藏医的原貌

  2003年8月的一天下午,我来到位于娘热路最北端的,总医院大门口的五村村民仓姆觉藏餐馆喝茶聊天时,看到我熟悉的茶馆老板尼玛旺堆双手捂着左边盖着一个鲜红印记的腮帮子,躺在里间厨房的床上,一副病态相。一问才知是因牙痛所致。我问他是否去乡合作医疗卫生院或军区总医院看过病。他说,今天去了旁边的喇嘛医生那里,效果还不错,当时就止住了痛,但是现在又开始痛起来了;明天还要再去喇嘛医生家治疗一次。于是,我便和尼玛旺堆约定第二天早上一起去喇嘛医生家。

  第二天清晨9:00,我按照约定的时间来到仓姆觉藏餐馆,尼玛旺堆已经身穿新夹克衫、手里拿着一小捆薪柴等在了门口。尼玛旺堆说穿新衣服是为了表示对喇嘛医生的尊重,手里拿的木柴是治疗中需要生火而自备的薪柴。喇嘛医生家距仓姆觉藏餐馆很近,不到200米,在娘热南路与色拉寺相交的三岔路口旁边的一个独院中。进到院内,喇嘛医生的家人说他正在念经,我们便在院内等候。趁着这段空闲时间,我向喇嘛医生的一个在西藏藏医学院读书的女儿达珍了解了一下家里的基本情况。

  喇嘛医生名叫桑然,不是拉萨本地人。1937年出生在青海省囊谦县香达乡青图村,今年67岁。桑然幼年丧失双亲,成了孤儿,8岁被叔叔送到玉树县的一个噶玛噶举派(Kar-ma-bka-brgynd-pa)的小寺当扎巴,学习经文和藏医学知识。二十世纪五十年代的青海省的民主改革中,许多寺院的僧人被强令还俗回家从事劳动生产。桑然也于1958年从寺庙还俗回家务农,并娶妻生子。在土地改革时期的阶级划分中,桑然的阶级成分被定为受剥削的贫苦喇嘛,分到了一份土地,在“文化大革命”期间也没有受到冲击。由于在寺庙学习过藏医知识,加上家乡缺医少药,桑然被他所在公社的革命委员会指派为赤脚医生,重新开始他的行医生涯,为当地群众巡诊治病。1978年随着国家宗教政策在藏区的落实,桑然又重新回到寺院为僧。噶玛噶举派允许僧人结婚生子,所以桑然重新出家为僧后并没有和妻子离婚。1981年桑然带着全家来拉萨朝佛,就留在了拉萨,再也没有回过家乡。最初全家住在色拉寺外的阿巴林卡(a-ba-lin-kha)的树林中扎起的一座简陋的帐篷中。桑然靠行医养活全家,诊室就是这座简陋的帐篷,诊费没有定规,由患者随意付费,1980年时一般是2元左右。由于桑然医术精湛,医治好了不少疑难杂症患者,并且收费便宜,名声渐渐传了出去,找他看病的人逐年增多。二十世纪九十年代初,已经有了不菲积蓄的桑然购买了现在的院落,才算有了一个正式的家。桑然夫妻育有12个孩子,其中有4个孩子跟他学习了医术,现在都已成为他的助手,并能够独立行医治病。桑然家每天接待大约20多名病人,月收入在6000元左右。桑然经过多年的宗教学习和实践,具备了高深的佛学造诣,被当地藏族群众所认可,尊称其为“喇嘛阿姆奇”(la-ma-am-qi,喇嘛意为“上师”,阿姆齐为蒙古语“医生”),或“仁波切”(Rin-po-che,藏语意为“人中之宝”,专指活佛和上师)。

  大约9:30左右,喇嘛医生桑然做完清晨的佛事活动从他的房间出来后,向尼玛旺堆简单地询问了一下昨天诊治后的效果和现在的症状,就让他的女儿达珍按照昨天的方法继续进行治疗。达珍接过尼玛旺堆手中的木柴开始在厨房的一个铁皮炉上生火,将放置在炉板上的一个小铁板加热。达珍的大嫂则用糌粑开始捏制一个小面塔,小面塔呈圆锥形,中间空心,类似于内地北方农村食用的窝窝头。小面塔捏好之后,在底部用酥油粘牢七八颗黑色米粒状的曼陀罗,再用一根细竹管从小面塔的顶部插入。达珍从炉子上取下已经烧红的铁板放在厨房的门口,把小面塔放到铁板上,立时铁板上冒起了一股带着焦糊味的浓烟。尼玛旺堆马上跪在冒着浓烟的铁板前,使劲地用嘴向插在小面塔上的竹管吹气,桑然在一旁不停地让尼玛旺堆用力吹,一直到铁板逐渐冷却,浓烟不再为止,尼玛旺堆才停止对着小面塔吹气。如此反复3次。为了证实疗效,达珍用一个小木棍在铁板上烧糊的糌粑中找出了三四根约有1厘米长白色小虫样的东西,达珍告诉我这些类似于小虫样的东西就是寄生在尼玛旺堆牙内导致牙疼的“元凶”。随后喇嘛医生在尼玛旺堆的牙患处涂抹上一些唾液,从装有十多个刻有藏文的方形木章中取出一个在尼玛旺堆牙疼患处交叉盖上2个鲜红的印章。治疗结束前,又给尼玛旺堆包了一小包粉末状的药,仔细交待了服药的时间和方法。据喇嘛医生说,木章上刻制的藏文是病症的名称,不同的病症要在患处盖上不同的木章。治疗结束后,尼玛旺堆从衣袋里掏出10元钱放在喇嘛医生的桌上,作为给喇嘛医生看病的酬金。

  在对尼玛旺堆的治疗过程中,来喇嘛医生家求医的病人络绎不绝,既有本乡和外地的农牧民,也有国家机关干部,全部都是藏族群众(桑然告诉我,也有数量很少的汉族找他看过病,但大多是抱着对藏医好奇的心理,或患上正规医院无法治愈的疾病来找他治疗的)。一位患有腰病的70岁的藏族妇女在接受治疗的过程中,喇嘛医生先为她念诵了一段《药师供赞》经文,再喝了一口装在一个“娃哈哈”矿泉水瓶中的水,用力把含在嘴里的水喷到病人的患处。最后,他又取出据说刻着腰病名称的木章在患处盖出了七八个红印。

  在另一间屋子中坐诊的桑然的大儿子罗布旺丹,这期间也接待了两个患者。一个初中女学生患上类似于麦粒肿的眼病,罗布旺丹用盛在一个大碗中的清水为女学生洗眼睛,直到碗中出现了3颗青稞状的小颗粒才结束了治疗,据他说这些小颗粒就是引起眼病的异物。对另外一个扭伤了脚的小学生,罗布旺丹则为她进行针灸治疗,所用的银针是中医使用的细针,并非藏医通常使用的很粗的针。

  我注意到,在桑然的佛堂门外的窗框上,挂着一个输液用的吊瓶。问询达珍后,我得知吊瓶的确是用来为病人输液的。藏医学院三年级的学生达珍有时也会运用她在学校学习到的西医知识,对前来求诊的高烧、胆囊炎患者采取输液的手段退烧、消炎。

  从桑然和他的子女们所采用的治疗手段来看,作为具备藏医学知识的他们,诊病治病中既有藏医学中纯技术的方法,也包含了宗教的成分和治疗手段。反映了藏医体系中关于疾病与健康的观念,疾病与宗教的关系,民间藏医与深受藏传佛教价值观念影响的患者之间的互动。

四、文化逻辑导引下的就医行为的选择

  在藏医学的404种病症中,疾病被分为四类:第一类的病属于小病小灾,可以不治自愈;第二类是天然类的病,利用药物可以治愈;第三类是冲撞了鬼邪,通过自己念经祷告、请僧人念经等宗教手段可以攘解;第四类是因为前世的冤孽(羯磨)所致,很难幸免不死。根据我的田野调查,娘热乡农民在对待疾病的诊治上部分沿袭了藏医关于疾病的认识。

  娘热乡合作医疗卫生院42岁的医生阿旺告诉我,当地农牧民生病时,有时去医院,有时去寺庙找喇嘛看,视具体情况而定。高血压、糖尿病、肺结核、骨折、外伤等病村民们找卫生院的医生治疗;而出现一些突发性的疾病,就会认为是有人在背后说坏话,这样的疾病大多会到寺院找喇嘛念经,认为这样可以却病驱邪。前文所述开茶馆的尼玛旺堆就是因为突然牙疼,他认为可能是某个与他有过节的村民在背后说了他的坏话而引起的。另外,当地的藏族农民也会把引起疾病和死亡的原因归于外部力量。比如当地的保护神、土地神、龙甚至其他人的咒语。因此每当一个人生病时,都要寻求神灵的帮助,查明病因,还要查明需要举行什么仪式才能抚慰它们。如果必要的话,要排除引起疾病的因素。一般村民都认为,请喇嘛念经治病和请医生治病,两者并不矛盾,相反会互有帮助。喇嘛念经打卦中可包括询问神灵,请的这个医生医道好不好,有无用处因个体差异而有所不同。另外,无用有害的疾病可以经神灵启示后打发走。

  阿旺医生以上所说的村民对待不同疾病的观念和治疗手段基本与藏医对病症的分类吻合。

  我在乡合作医疗卫生院注意到,医生采用的是西医和藏医结合治疗的方式,既采取西医的打针注射、输液、使用听诊器、开西药处方;也有传统藏医的望诊、脉诊和问诊三种诊断方法。不过在他们使用藏医学知识进行诊疗的过程中不再有宗教的神秘成分,不具备宗教人士那样的通过宗教仪轨修行所拥有的加持力、超自然力。因此前来就诊的患者(绝大部分是藏族)把这所医院看作是西医医院。在卫生院的就诊记录上,大多是感冒、咳嗽、腹泻、胃病等病症,这些疾病可以被看作是藏医分类体系中的第二类——靠吃药就可以治好的病。如果这类疾病较为严重,村民们就会转到医疗条件好,医生业务素质高的部队医院诊治。我在村民中也了解到,其它一些诸如骨折、刀伤等外伤也都是到部队医院就诊。

  对一些慢性疾病,村民们认为去藏医院看藏医更有效。藏医在长期与疾病的斗争中,积累了丰富的医学经验。在治疗消化系统的疾病、皮肤病、风湿性疾病、妇科病、心脏病、脑溢血等方面有显著疗效。尤其在治疗乙型肝炎、类风湿关节炎、早期胃癌等一些疑难重病绝症方面显示出了独特的疗效。在对待慢性疾病上,村民们的观念是,藏医能够除根治本;西医在立即缓解病痛方面效果明显,与藏医相比较,在治本上并不理想。

  一村50岁的边珍患有牙病和胃病。2004年5月边珍的牙病发作时,去喇嘛医生桑然家诊治了二次,第一次是在牙痛后的第三天,第二次是在相隔四天之后,前后4天。桑然为边珍治疗的手段与尼玛大致相同,另外还开了一些草药。边珍牙疼很快得到了控制,每次给桑然诊疗费5元。赤列的胃病最早是在2000年发作的,在总医院看过两次西医。据边珍说,总医院的医生只是给了一些普通的西药,同时由于语言沟通不够,医生也没有怎么很好地诊治。于是边珍又去到藏医院治疗胃病,大约三次之后,边珍的胃病也基本缓解了。边珍认为,藏医对于慢性病的治疗比西医有效,同时藏医治疗可以除根,不过西医缓解病痛更快。2004年,边珍的丈夫患过两次感冒,他均是去乡合作医疗卫生院看病。

  对一些医院无法查出病因或久治不愈的疾病,人们又往往会求助于宗教的力量。在我入户访谈的农户家庭中,几乎每家都有家人生病后去寺庙求神问卦、转经祈祷、延请喇嘛到家里念经祛病的经历。

  在一次我对一村的普布的访谈中,我展示在帕崩卡拍到的一张照片——用白灰绘在一块岩石上的梯子。并向他询问梯子所代表的意义。普布告诉我,这些梯子是他画上去的。起因是他的哥哥生了一种医院查不出来的重病,在请帕崩卡喇嘛打卦后,喇嘛让其画上去的。当时他的哥哥37岁,所以普布就在帕崩卡寺附近的岩石上用白灰画出了37张天梯(一块石头上画一到二个天梯)。并且在帕崩卡天葬台对面与桑丘寺相隔的山腰上用糌粑面粉撒出每个字有一平方米大小的藏文六字真言。普布说,通过这些带有宗教意义的活动和喇嘛的念经加持,他哥哥的病情逐渐缓解,最终治愈。

  村民们相信,那些道行高深的喇嘛具有超自然的力量,这种力量常常会被村民们赋予传奇的色彩。

  三村具有初中文化程度的班丹告诉我,有一年他也是患牙病,疼痛让他吃不下饭,睡不着觉,吃消炎药和止痛药也没有多大效果。于是父亲把他带到帕崩卡的一个喇嘛那里,喇嘛用手指使劲挤压痛点,开始时他感到疼痛难忍,不由得叫出声来,等到喇嘛把手从痛点移开后,他的牙痛也随之消失了。班丹说,从此他对喇嘛的神奇力量深信不疑。

  藏医认为:“人体的良好的健康,并不经常只是依靠体格的强弱,它也与他自己的前世的品行优劣有关。为了得到长寿和健康,一个人必须吃富有营养的食物,养成良好的习惯,吃适宜的药物并做祷告。”{24}在这其中,“食物”、“习惯”、“药物”是物质、世俗层面的预防与治疗手段,“做祷告”是精神、宗教层面的行为。 

  对于疾病的预防,村民们相信,通过宗教的修行可以达到。一般的藏族农民并不具备太多的佛学知识。在他们身上表现出来的最为常见的宗教行为是转经和反复念诵“六字真言”(Om-mani-padme-hum),据说六字真言是一切佛经浓缩概括的结晶:“唵”(Om),表示“佛部心”,念诵此字时,自己的身、口、意与佛相应成一体;“嘛呢”(Mani),表示“宝部心”,念诵可得“如意宝”,获取幸福;“叭咪”(padme)表示“莲花部心”,象征佛性如莲花般纯洁无瑕,诵此可排除一切邪意;“吽”(hum),表示“金刚部心”,象征无坚不摧{25}。佛教认为循环往复不断念诵六字真言,即能消灾积德,功德圆满而成佛。藏传佛教对真言咒语功能尤为重视,将六字真言视为一切佛教经典的根源,是诸佛思想之聚焦,八万四千经论的精英,五部佛主与秘密主之心要。这六个字中的每个字都是陀罗尼咒之聚会,善业与功德之本源,利乐成就的根本,善趣与解脱的大道,对它赋予了一种摆脱轮回转生或六道的职能,从而使六字真言更加威严神圣。由于念诵六字真言简单易行,故最为一般群众所常用。除此之外,还要念各种祈祷词,有消灾的、求福的等。在口诵六字真言的同时,通常还有转经轮(筒),每个经筒内装有一定数量的经咒,一般往往也以六字真言或咒语为其主要内容,每转动一次就等同于念诵数百倍的经咒。72岁五村的丹增说,他在13岁那年患上重病,就是通过不断念诵六字真言治好了自己的病。

  一村和五村一些信仰虔诚的老人们以村落为单位自发组成了非正式的宗教活动团体“嘛乃”{26},每月藏历的八、十五、三十日都要轮流到一户人家为其家人祈福消灾。某个成员中的家人生病时,老人们就会到这家念经祈祷,求神佛保佑早日让病人康复。2003年11月我参加了一村的一次“嘛乃”聚会,正好赶上他们在计算一年中念诵六字真言的次数{27}。据他们自己统计,一村15个老人组成的“嘛乃”2003年共念诵六字真言110亿次。这些老人除了吃饭、睡觉、说话外,手捻念珠,口中总是不停顿地诵念六字真言,已经将其作为日常生活的一个重要部分。

  从藏族群众在藏药的服用方法上,我们也可以窥视到精神层面的作用因素。在藏药厂生产的藏药的包装上绝对见不到任何具有宗教神秘色彩的文字,但是一般藏族群众都知道并会遵守传统的服用方法。大部分的藏药所遵守的一般医嘱是:至少在饭前或饭后半个小时才能碾碎吞服。在整个服药期间,禁止饮用含酒精的饮料。如对治疗胃病的藏药“常觉”{28}(grang-sbyor)等的服用,当地村民告诉我,应选择午夜24:00左右,在药丸避见月光和星光的情况下,用开水将小碗中的药丸冲泡,然后再用红布覆盖在小碗口上,约五分钟后吞服,服完药之后应该立即入睡。大部分的这类药不仅能治疗一种疾病,而且可以治疗几种疾病。还有一些藏药必须在第二天清晨三至四点钟、向药师佛默念经文之后服用。这些都是在信仰基础上的行为,是服用这种药时所遵医嘱的一个重要部分。如果不按照医嘱遵循严格的服用步骤,就会被认为降低药效。

五、余论

  从村民对不同疾病的选择来看,他们对待两种不同的医疗体系的态度是:在时间上,传统医学是一个缓慢、较长的治疗过程,现代医学是一个较短的过程。在治疗的效果上,传统医学具有彻底、治本的疗效;现代医学对疾病的治愈限于表面,对一些慢性疾病无法彻底根治。尤其是在一些受到宗教价值观影响而被认为因前世罪孽所导致的,一些现代医学束手无策的疾病如癌症等,往往就为传统医学的活跃提供了空间。

  属于传统医学的藏医与对抗性治疗的西医在现代社会共处中虽有不少对立与矛盾,观念的冲突与方法技术的歧异,然而这两套体系在社会具体运作中原本就是相辅相成、各有特长,二者对疾病的解释和治疗处在不同的层次之中。藏医擅长的是慢性病,注重病人身体长期的调养和心理的安抚,并且在对发病原因的解释上与藏传佛教的价值观相吻合,比较为信仰宗教的藏族群众所容易接受;西医专长在正确的诊断上,能从科学的角度给予病因一个合理的解释,善于处理急性病;因此,藏医与西医二者并不绝对排斥。西医的医疗模式基本上是以生物因素所造成的疾病为基础的,对人的疾病的研究是从生物和化学的不平衡方面或医疗技术来解决这个问题,试图找出一种化学元素来解决。但是传统医学在承认生物因素的同时,也强调社会文化的因素。源于西方现代科学的医疗观念,常从细菌、病毒、器官异常、基因改变等因素来对疾病作出界定;传统藏医学则从宗教价值观以及人际、社会与生活问题层面来探讨病因。在受到藏传佛教价值观深刻影响的藏族农民看来,疾病的产生并不仅仅是人的生物实体发生了化学上的不平衡,有一部分很可能是由于鬼怪的作祟、前世的冤孽等超自然力量因素作用的结果,对于这样的疾病,只能借助于宗教的力量排除鬼邪才能加以彻底解决。于是,对于疾病成因所持观念(现代与传统、世俗与宗教交互影响),导致了当地藏族农民对待不同类型的疾病,采取不同治疗手段的态度。

  对于当地农民来说,他们越来越能接受现代医疗技术手段,对各种治病方法兼容并受,去什么样的医院,采用何种医疗手段,既取决于疾病的种类(急性病或慢性病),也受到治疗成本、方便程度和宗教观念的影响。而官方层面采取了尽可能地让藏族农民群众去正规的医疗机构接受治疗的措施,同时对喇嘛医生之类的民间医术、转经念佛祛病等以前被视为封建迷信的手段实行不鼓励、不支持,但也不明确反对,更不会采取任何资金投入和宣传的策略。桑然喇嘛在家坐诊,也没有按照国家规定办理医疗卫生从业手续和行医资格认定,他拿给我看的试图证明自己行医资格的仅仅是一张1982年青海省昂仁县(桑然喇嘛的家乡)卫生局发放的一份《乡村医生证书》。对于传统藏医医学中的具有宗教神秘色彩的成分和不合乎科学逻辑的疗法或疗效,常常被官方层面和以“科学性”、“正统”自居的西医斥为“封建迷信”,是“落后”的表现等等,而不被官方所承认,归入民间行为,并被排除在国家公共医疗体制之外。

  以往我们对藏医学的评判标准基本上都是建立在以西医为主导的现代医学之上,忽视和漠视了在藏族传统文化脉络之中的考察,从而带有民族中心主义和文化中心主义的偏见。藏族的求医行为的选择不仅仅受到医疗卫生资源分配、家庭经济状况等客观因素的制约,还深刻地建立于对疾病的认知模式、生态因素、对不同的医疗体系的接受程度、个人的社会化过程、特定的社会文化特征等方面。因为人类对于疾病,并非只是被动的接受者,而更多地表现出的是主观能动性。也就是说,藏族的就医行为是建立在一整套既有的社会文化体系中的。


【注释】

{1}根据世界卫生组织(WHO)的定义,传统医学是指单独或综合应用以植物、动物和矿物为主的药物、精神疗法、手工技术及经验,维持健康或治疗、诊断或预防疾病的多种健康实践、方法、知识和信仰,补充替代医学,有时也称作非正统医学或平行医学,是指非一个国家所固有的或没有进入国家主要卫生保健体系的范围很广的健康实践。传统医学一般是在谈及非洲、拉丁美洲、东南亚或西太平洋地区时使用,补充替代医学一般是在谈及欧洲、北美及澳大利亚时使用,泛泛而谈时,则用传统医学及补充替代医学。世界卫生组织的定义把“传统医学”与“正统的”(orthodox)、“科学的”(scientific)医药或对抗疗法(allopathy)相区别。被看作是替代性的(alternative)、民间的(folk)、非主流的(fringe)和非官方的(unofficial)医疗体系。 {2}2005年笔者在拉萨做田野调查时,由娘热乡政府提供。 {3}即拉萨药王山“利众藏医学院”、“门孜康”和日喀则扎什伦布寺的“吉吉纳嘎”三所官办医疗机构,从业人员近百人。 {4}多喀尔·策仁旺杰:《噶伦传》,周秋有译、常凤玄校,西藏人民出版社,1986年,第29页。 {5}参见牙含章著:《************传》,人民出版社,1984年,第306—307页;陈庆英主编:《历辈************生平研究》(下),第603—604页;中国藏学研究中心历史研究所编:《西藏通史》资料丛书(内部刊物),2005年;梅·戈尔斯坦著:《喇嘛王国的覆灭》,杜永彬译,时事出版社,1995年,第141—142页。 {6}不著撰人:《西藏志》,西藏人民出版社,1982年,第29—30页。 {7}即神汉。 {8}李安宅:《藏族宗教史之实地研究》,上海世纪出版集团,2005年,第14页。 {9}拉萨市第七届人民代表大会第二次会议大会秘书处:《拉萨市第七届人民代表大会第二次会议简报》第四期,1998年4月21日。 {10}西藏自治区卫生厅编:《西藏卫生四十年》,四川科技出版社,1991年,第2页。 {11}土登:“建立和完善西藏农牧区合作医疗制度”,《卫生经济研究》,2001年第7期。 {12}2003年西藏军区总医院宣传科提供。 {13}资料来源:“娘热乡卫生院2003年工作总结”,娘热乡合作医疗卫生院提供。 {14}李沛良:“全球化、现代化与文化多元性:分析香港中、西医药体系的互动”,载马戎、周星主编:《21世纪:文化自觉与跨文化对话(一)》,北京大学出版社,2001年。 {15}张珣:《疾病与文化》,稻乡出版社,2001年,第120页。 {16}西藏自治区统计局编制:《2000年西藏自治区统计年鉴·体育和卫生》,中国统计出版社,2001年。 {17}格勒:“梦幻中的香格里拉”,载《中国西藏》,2005年第3期。 {18} 《中国医学百科全书·藏医分卷》,西藏人民出版社,1990年。 {19}坛城,有“中轮”、“轮圆”之意,系梵文mandala的意译。汉语有曼陀罗、轮圆具足、坛、坛场等不同音译和意译。坛城源于印度佛教密宗,系密宗本尊及其眷属聚集的道场。 {20}护法神,指护卫佛法的神灵,皆属无色界,具有非凡的神通,既可施益亦可作恶于众生。这些神灵鬼怪被佛陀或其他高僧大德收服后,立誓归顺佛法、护卫佛法、护卫修行佛法之人,因而被称为护法神。 {21}唐卡,是流行于藏区的一种宗教卷轴画,通常绘于布帛与丝绢之上。唐卡表现题材十分广泛,包括佛本尊像、祖师像、各种护法神像、历史、民俗等各个方面。既是宗教画卷,又是历史及民俗画卷。 {22}日琼仁颇且·甲拜衮桑(Ven. Rechung Rinpoche Jampal Kunzang)编著:《西藏医学》,蔡景峰译,西藏人民出版社,1982年,第71页。 {23}张天锁编著:《西藏古代科技简史》,西藏人民出版社,1999年,第42页。 {24}日琼仁颇且·甲拜衮桑(Ven. Rechung Rinpoche Jampal Kunzang)编著:《西藏医学》,蔡景峰译,西藏人民出版社,1982年,第68页。 {25}王尧、陈庆英主编:《西藏历史文化辞典》,西藏人民出版社,浙江人民出版社,1998年,第158页。 {26} “嘛”是六字真言中的一个字,“乃”是组织之意。 {27}念珠可以计数。 {28}常觉,全称仁青常觉珍宝丸(rin-chen-grang-sbyor)。该药原料有,坐台、藏红花、犀牛角、牛黄、熊胆以及西******有的天然草药等140多种珍贵药材,对陈旧性胃炎、胃溃疡、萎缩性胃炎以及各类中毒症有独特的疗效。

责任编辑: 吴 铭