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医患关系的认知人类学解读

——基于广州市儿童医院的调查事例

王 路 杨镒宇 李志斌 曾 萍 王建新

【内容提要】 医患关系不但是传统医学伦理学研究中的核心内容,也是目前医疗环境中的热点问题。但以往对于医患关系理想状态的模式性研究仅是从医患关系的外部进行勾画,却没有涉及对医患思维互动的分析。本文从认知人类学的角度对广州市儿童医院的诊疗实践进行描述和分析,认为医患之间的认知差异是医患互动中的关键因素,从医患思维博弈的角度分析医患互动的不同情形,能够从一个新的角度把握和理解现代医院中医患关系的内涵。

  医患关系一直是医学伦理学研究中的重要内容。例如帕森斯(Talcott Parsons)、萨斯(Thomas. S. Szasz)和霍伦德(Marc. H. Hollender)等都对医患关系模式、医患沟通等做了很多基奠性的研究。①但近年来在医院中频发的医患矛盾冲突引起了社会各界的广泛关注,成为了学界讨论的热点话题,对医患关系研究的单一视角似乎已不足以解决目前临床医学遇到的困境以及医患矛盾的愈加复杂性。另一方面,医学史上从生物医学模式到医学心理模式的转变也预示着应该从多学科的视野中把握现代医患关系的实质和特点,因而近年来一些学者开始尝试从社会、经济、法律等综合的角度对医患关系进行讨论。②

  笔者认为,虽然很多研究成果对于促进医患之间沟通合作都有一定的指导意义,但是在论述上都偏向宏观概括,对于实际诊疗实践中医患互动情形的理解和剖析并不深入。出于这种认识,笔者在广州市儿童医院③对医患互动进行了专题研究,并认为,当下在医院中频发的医患矛盾事件很可能是由于现代西方医学的疾病观念体系和民众多样化的疾病认知观念出现了对接的困境。虽然,以往有研究中提及认知差异是医患矛盾产生的因素之一,但从认知人类学角度来看,诸多相关讨论视角还较为局限,很少有人对认知差异究竟如何影响医患关系进行系统而专门的研究。

  认知人类学形成于20世纪40~50年代,在古德纳夫(Ward Goodenough)和康克林(Harold Conklin)等人的发展下成为研究社会文化与人类思维之间关系的人类学分支学科,关注核心在于不同文化体系中的人们如何用其特有的方式认识其所生存的世界、组织物质生活。④正如斯蒂芬·泰勒(Stephen Tyler)所分析的那样,在认知人类学的视野中,文化不仅与物质现象密切相关,而且也是认知的组织形态。⑤认知人类学对医患关系的研究,关键就在于探讨文化知识如何在人脑中协调运转,在医患互动的过程中生成各自不同的策略且付诸行动。基于研究和学习,笔者认识到,认知因素是医患互动中的关键要素,在诊疗过程中医患之间每一步的顺利合作和医患关系的推进都与认知有着密切的关联。而对医生与患者之间的认知互动进行探讨,能够从一个跨学科的新角度把握和理解现代医院中医患关系的情形。

一、广州市儿童医院及其周边环境

  带着以上思考,2010年7~9月笔者尝试在广州市妇女儿童医疗中心(儿童医院院区)进行人类学调查。该院前身为1928年开设的达·保罗医院,发展至今已成为华南地区较有影响力的综合性三级甲等儿童专科医院。医院作为城市结构中的重要组成部分,它并不仅仅是一个在医学层面看病救治的场所,也是各种疾病认知观念接触和碰撞最为激烈的地方。而本文的研究对象——广州市儿童医院,尤其可以体现这一特征。

  从历史角度来说,中国近现代生物医学的开创和发展都是由西方传教士和教会势力来推动的,而广州所在的珠江三角洲由于其独特的地理位置原因,是中国最早接触西洋文化的主要地区之一。 西方医学于16世纪中叶(明末清初)开始,依靠西方传教士开设医院、诊所,译著出版西医书籍、创办西医院校等途径,逐步把西方医学知识系统介绍到广东。⑥清末至民国年间,广东省存在三种形式的医院,分别是教会医院、国立医院和私立医院。儿童医院的前身达·保罗医院的建立正是处于这样一个背景下。医院创建者达·保罗是一位美籍医生,同时也是传教士。他于1902年受到美国基督教长老会的派遣,到中国行医并传授医学知识。1928年,达·保罗购下官禄路(现观绿路)住宅,以此为基础兴建达·保罗医院,自任院长。同时,与达·保罗医院在同样背景下建立的还有黎铎医院、妇孺医院、光华医院、伍汉持医院、德光医院、大同医院、保生医院、福宁医院等。史志统计,至1949年省私立医院(含教会医院)达81个,其中建立于广州市的主要有12个。因而,以广州为代表的珠三角地区可以认为是中西方医疗体制和观念最早发生接触的地方。

  在文化背景方面,广东地区传统上就存在着广府、潮汕和客家三大汉族群体,以及瑶、壮、回、满、畬等世居少数民族。而随着近代以来对外开放程度的加深和经济的日益繁荣,外来人口(包括少数民族人口)不断入粤,珠三角已成为各种文化兼容并蓄的地区。据统计,广州作为珠三角地区国际化都市的代表,大约有30万非裔人口以及约5万外籍常住人口。而作为中国大陆改革开放的前沿和经济发展的龙头城市,广州到目前为止有约300万外来务工人口。而在这些流动人口中,包括了很大一部分来自广东省内外的少数民族人口。⑦人口的增加极大地促进了当地多元文化的发展,而这样一种文化的多样性同样也通过广州市儿童医院患者的来源以及他们所秉持的文化观念的多样性而得以体现。

  从医院内部来看,患者密集。据院方粗略统计,儿童医院院区每日门、急诊量达到4000左右,而场地紧张、科室安排密集的院区内住院人数基本保持在1000人以上。⑧另外,儿童医院特殊的转运制度又使得医院除了广州市的患者外,还几乎囊括了广东省各级地州市的患者。该院有跨地区运送病人的传统,转运组能够出车到广东各地州及周边省市接运病人。⑨同时由于历史原因,医院也是地州县医院习惯并热衷推荐的老牌医院之一,因此病患来源地多元。笔者调查到的患者就来自于惠州、阳江、肇庆、清远、河源、深圳以及潮汕地区,甚至还有少数来自于江西、湖南等地。来自于不同地区的人们都有着自身社会文化背景和个人经历所塑造的疾病观念,而有着多元文化背景的患者在医院中与不同专科的医生交流时又会呈现出不同的特征。例如在普通发热门诊,由于医患所面对的疾病可能较轻或者常见,因此患者或家属即使有异于医生的想法也倾向于听取医生意见;而在危重症治疗互动中时,家属会表现得尤为敏感,自身疾病认知的特点就容易凸显出来。

  根据调查前期所参阅的文献,医患认知差异在现代城市医院中是普遍存在的。然而,笔者在广州市儿童医院的调查中却发现,儿科专科医疗中基于认知差异而产生的矛盾似乎更加突出。这是因为在儿科中,医生所面对的患者为儿童,但是主要交流对象却是患儿家长,真正的患者是被代言的。在家长并非患者的情况下,对于疾病的感知和认识更加间接,主观移情理解是感知的主要方式。这种情况对于儿科医生来说也是治疗的难点所在,医生不能直接得到患儿对疾病感知的陈述,只能通过询问家长,并结合自己的观察来进行判断。加之,儿童问题往往是家庭中的重心和家庭矛盾的引爆点,在医患互动中家长则会更加敏感。医生一方面要负责治疗儿童的疾病,另一方面还要尽力向家长解释疾病甚至做精神安抚,否则在患儿不会自己表达真实感受的情况下,医患双方很容易出现误解。因此,医师中有句行话:“在儿科,治小孩就是治家长。”因此,笔者认为在儿科专科进行对认知与文化关系的跨学科研究具有更为突出的意义。

二、患者群体的临床思维:疾病认知的文化因素

  在现代以西方生物医学为主的医疗环境中,医生与患者群体对于疾病与治疗的认知和理解存在巨大差异。通过笔者在广州市儿童医院进行的为期两个月的调查发现,患者的医疗知识结构大致来源于其所依存的社会文化环境和目前生存的境遇。在笔者于重症监护室、神经康复科以及普通门诊所调查到的案例中,患者疾病认知的影响因素大致可归纳为文化背景、生存环境、社会经历和求医历史等方面,这些方面可视为影响患者认知和医患关系的变量。但这些变量又并非单独成为某一个案的影响因素,而是在个案中呈现出相互关联和混融的关系,每一个案又有其表现较为突出的主导变量。因此,下文将会对每一个案所表现出的这些突出因素进行逐一分析,从而探讨文化背景、生存环境、社会经历和求医历史等变量因素塑造的认知图式如何在医疗场景中调试运作,从而形成与医生的互动策略和行动。⑩

  案例1:患儿吴康11,男,2周岁,因“发热,昏迷一天”从江门市人民医院转入儿童医院,在内科病室住院观察一夜后转送到PICU(儿科重症监护室),诊断为脑炎。笔者与患儿父母及舅舅进行过两次访谈,得知患儿一家住在广东江门市农村,自患儿从江门转到广州后,一家人就住在医院走廊守候。12

  笔者第一次接触到患儿一家时,患儿已进入ICU,呈深度昏迷状态,依靠呼吸机和补液维持着生命,医生正在探病时间给家长讲述病情。患儿母亲神色疲倦,透着疑惑和焦虑的眼神只是望着躺在床上一动不动的儿子,对于医生的讲述似乎只是被动地接受着,没有任何反应。而父亲看起来没有过于伤感,以一种镇静和认真的态度在听医生讲解。这是患儿进入监护室的第三天,也就是家长的第三次探视,他们得到的结果仍然是病情治疗没有进展,小孩还是继续昏迷,如果撤离呼吸机就会死亡。最后夫妇俩只是问了一些简单的问题后就离开了监护病房。笔者也随之在病房外与患儿父母谈话。患儿母亲说:

  我的孩子从出生以来都非常健康,很少生病,不知道为什么才几天就变成这个样子。我们送他来广州那天晚上他还在对我笑,现在反而一直这样昏迷。医生说拔了管(撤呼吸机——笔者注)基本没有存活机会,但是天天这样也不是办法。他(指患儿——笔者注)的姥姥就说让我们同意拔管算了,我就是不敢……我下不了这个决心。我就是想不通送来的时候还有反应的,现在居然会严重到没有希望的地步。

  由于在探病过程中吴母曾向医生提到了“猪毛虰”病的细节,于是笔者请她详细介绍孩子生病的整个过程。她提到孩子刚开始生病时有发热的状况,且身上伴随有红斑。于是家里和村里的人都判断小孩是得了一种叫“猪毛虰”的病。吴母说这种病在他们看来并没有什么大不了,因为在他们生活的地方这是一种很常见的疾病,很多人在小的时候都得过,包括吴母和她的弟弟(患儿的舅舅)。而对于这种病的治疗方法也很简单,大概是油、鸭蛋和面粉混合而成的民间偏方,擦在孩子的胸膛上来治疗发热的症状。在孩子开始生病时,吴母就给孩子用了这种偏方来治疗,除使用偏方以外,还曾带着孩子去拜神、找当地的算命先生“画手”13。吴母说虽然知道这些都是迷信,但还是抱着保险的心态试一试。但就在算命回来那天晚上,孩子就彻夜不眠,看了一整夜的电视,父母怎样劝说都没用。第二天觉得孩子有病情加重的迹象,于是吴夫妇便决定带小孩到江门市人民医院就诊,结果被诊断为“狂犬病”。吴母觉得很不可靠,因为她确定小孩从未被狗咬,于是一家又辗转到广州市儿童医院,在内科病房观察一夜后以“脑炎”被收入重症监护室治疗。

  在以上访谈中,吴母强调了“猪毛虰”病。从和她的接触中,我们感觉到她很纠结于为什么诸如感冒的常见疾病会发展到这种地步。这次访谈后,笔者对他们的第四次探病进行了继续观察。当医生还是如往常一样介绍完患儿的生命体征后,吴母想尝试向医生描述更多有关猪毛虰的症状。但她却显得有些忐忑不安,带有些含糊和迟疑的表述让她看上去更像是在自言自语,而不是与医生交流。医生无奈,交代完病情后就离开了。与第一次略有不同,这次探病后吴母的弟弟也过来了,并且主动要求与笔者交谈。吴母的弟弟顾某是一位身材壮实的中年人,在广州某旧货市场经营一家唱片店。顾开门见山就谈猪毛虰问题。

  顾:一个猪毛虰,怎么会弄成这样?

  笔:你确定小孩得的是猪毛虰?

  顾:那你说不是猪毛虰是什么?我就是想不通,现在医学那么发达,为什么连个病因都查不出来?就算是脑炎,也要说出脑炎怎么来的嘛。

  笔:你认为脑炎就是这个猪毛虰引起的吗?

  顾:我就是这个意思。

  笔:为什么这么确定?

  顾:很明显的嘛!这个病好多地方都有,我之前在他们那个病房(指患儿在进入ICU之前的内科病房)问过好多人都知道这个病,有的人说是“猪毛针”,想想都知道“针”和“虰”是一回事。而且我和我姐姐小时候也都得过这种病,就是按照那个偏方就治好了,还没听说过这种病会死人的。

  笔:那你是根据什么判断小孩得的就是和你那时一样的病?

  顾:表现是一样的啊,发烧,身上有红斑。总之一看就知道了。

  笔:你有没有向医生说过有关猪毛虰的事?

  顾:我估计医生恐怕还没有听说过这个病。不知道钟南山能不能解决。

  在吴康个案中,患儿家长对于病情的认知和治疗的决策都受到来自于文化环境因素的影响。在疾病认知方面,民间疾病观念使得患儿父母从一开始的治疗决策就是围绕着“猪毛虰”进行的;又由于猪毛虰是一种带有地方性的疾病观念,在他们的认知图式中这是一种极易治疗的小病,从而导致后期无法理解患儿的病情何以发展到如此严峻的地步。从吴母和其弟弟的表述中可以感受到,他们尽管在与医生交谈的过程中没有过激的表现,但实际上对于治疗还是有很多质疑,其根源就在于“猪毛虰”。在家长很确定猪毛虰是生病的原因时,实际上也就肯定了对治疗方法的选择和对结果的预知。然而当在医院中的治疗结果与他们的预期不一样时,便容易导致医患冲突。笔者发现,患儿转入儿童医院后,吴一家实际是接受了“脑炎”的诊断14,但这并不代表家长理解了其中的内涵。在他们看来,“脑炎”只不过是有别于民间的西医称谓,而导致脑炎的真正原因还是“猪毛虰”。因此,正是“猪毛虰”的内在预设,使得家长不理解死因,其想不通的主要原因就在于地方文化所流传的疾病观念和自身的治疗经验。然而在本个案中却没有因此而出现医患冲突,这是因为家长虽然认为孩子的死亡是由于医生一直没有认识到“猪毛虰”的问题,但并没有直接将责任推向医生。因为,他们认为或许是现代医学还不能解决这个问题。

  地方民间文化的影响让家长始终不能够完全接受医生对病症的解释。然而,即使家长有自己基于经验和地方文化的一套解释体系,对于医生的诊断和解释有所疑问,但是当家长面对医生的时候还是表现得极为不自信。吴母其实很想把自己对于孩子疾病的理解描述给医生听,但却又受制于医院和医师权威力量的影响而无法顺利表达。这在一个侧面反映了医患之间由于权力不对等而导致的沟通问题。笔者曾就吴母的疑惑与吴康的主治医师交流,发现医生在与吴母接触的这段时间以来并没有注意到她说了“猪毛虰”这种民间疾病。医生认为,不排除这种疾病的存在,很多医学上的疾病在民间有其他称谓,但更有可能的是家长的误解,很多民间说法在医学上是没有证据的。也就是说,家长有基于经验和地方文化的一套解释体系,但在医生方面看来,这种出于民间和地方的观念在医疗中并不属于重要信息。正如在问诊过程中一样,被认为是与预设病症并无关系的主诉不会被医生列入考虑范围内,医生们只能够相信通过医学手段产生的检验结果。因此,病人家属的疾病认知就被结构性的排除在了治疗过程之外。

  然而,认知差异导致的医疗困难只是医患博弈的开端。在吴康接受治疗的第五天,医生找家长谈话,说明患儿病情危重,其生命只能靠药物维持,停药就会导致死亡。并且,医生强调,目前能做的就是维持生命,挽救的可能性非常小,而这样下去的唯一结果就是导致很高的医疗费用。尽管医生已经明确告知治愈可能性极小,尽管苦熬几天后吴夫妇已经逐渐接受了救不活的事实,但他们还是不忍心同意医生拔管。医生没有权力中断治疗,是否撤机的选择权在父母手上。于是矛盾出现了,出于经济和病情的角度考虑是应该选择就此撤机,但这样做对于家长来说就等于亲手结束了孩子的生命。这样的伤害是双重的,家长的内心在承受了失去孩子的打击后,还要经受很长一段时间感情上的痛苦和折磨。而对于医方来说,受制于医学自身的限度,医生认为已经看不到救活的希望。另一方面,考虑到家长的经济背景,继续拖延住院时间所产生的巨额医疗费用家长或许难以承担。这里所产生的决策矛盾就是,医生希望家长尽快作出决定,而家长却因纠结于“猪毛虰”和伦理情感而迟迟不能决定。

  患儿父母最终还是在与医生谈话后一天选择了放弃,不过在孩子的死亡来临前,他们开始考虑如何解决这段时间以来的巨额医疗费用。吴夫妇考虑,如果最后的结果都是失去孩子,那么有什么办法可以挽回一些经济上的损失。这也是吴夫妇最后又勉强拖了一天下决定的原因。他们希望医院出具“小孩是因为癌症而死”的证明,这样可以到当地寻求到一些经济补偿。这种想法被医生拒绝,吴夫妇最后选择了一个较为折中的方法──办理“直接出院”,用救护车将奄奄一息的孩子转运回老家。

  该案例说明,普通患者对于疾病有其个人的理解方式,这种方式大致是由患者所处的文化背景和个体生活经历所型塑:文化背景包括宗教信仰、日常饮食结构以及当地民间医生等制度化的医疗体系;而个体生活经历包括求医经历以及育儿经历等。这种带有文化烙印的疾病观念不但影响着就医之前的处理方式,还影响着就医后对疾病发展和治疗策略的理解。

  案例2:患儿黄星,男,6周岁,2009年底因“重症H1N1甲型流感”在广东惠州市中心医院进行机械通气等综合治疗两个多月。由于撤离呼吸机后,该患儿仍伴有气促,后用救护车转运到广州市儿童医院,被收入儿童医院呼吸科。但由于患儿病情反复,一直往返于病房与监护室之间。2010年2月,黄星又被送入监护室后,因声门下狭窄一直无法长时间拔除气管导管,医院先后请本院五官科医师、中山大学附属第一医院和广东省人民医院五官科医师会诊,都建议行器官切开术。但是,家属坚决不同意,患儿无法撤机亦无法转院。笔者于黄星在儿童医院住院半年之久后对其父亲进行了访谈。

  黄星的父亲今年54岁,广东河源人,目前在广东惠州市靠摩托车载人为生。黄父46岁才结婚,婚后生子一开始就不太顺利,孩子在满月时被确诊为“脑性瘫痪”。患儿父亲这样描述了这个过程15:

  我小孩的病不是先天的,小的时候是健康的,只是出生的时候抢救了半个小时,生下来不会哭,整个身子很黑。当时是在家里,叫的专门接生的接生娘来生的。她抢救了小孩,用个吸氧器,再用七八十度的温水泡一下又捞起来,再泡一下……就这样半个小时(小孩)才醒过来,全身都很肿,但是后来清醒了。第二天没哭也没有笑,整天躺着没有动静,第三天就带他到市里保健院去检查,因为什么都不吃也不拉。检查时医生也没说什么,就说出生不会哭是因为缺氧,就放在保温箱里不许家长看,才出生两三天医生就把他脐带剪了。我就埋怨他把脐带剪了,因为在我们农村脐带是要自己脱落的,不能用剪的。后来过了七天就接回家了。我觉得在里面好像是没有喂他的,因为也看不到。回来后就喂奶粉,吃饱了就睡也没有什么事。后来小孩就感冒了,白天睡晚上哭,我老婆说是小孩是伤风了打算去医院。我没带过小孩没有经验,倒是比我大十多岁、已经当了阿婆的亲姐,说小孩将满月的时候是这样哭的,是正常的不用去管他。结果到了小孩满月那天眼看就不行了,马上带到惠州市中心医院。因为没感冒伤风之前我小孩的眼睛是一刻不停地转的,烧了以后就只会往上看,就赶紧住院抢救。结果白天晚上还是哭得很厉害,医生也说很多孩子哭得很厉害,是正常。住了十天之后就回了。从此我的小孩就这样一直哭了两年,换了不少医生,医生什么打针吃药都搞不好。后来我就带他到我住的那里的神婆去算命,她就说我住的地方有鬼,鬼搞了这个小孩。我自己也没其他办法只好信了,于是带着小孩回到老家住了半年,也看了不少医生,结果还是很厉害的哭。我那时就想我老婆怀孕的时候我就经常带她做摩托车,小孩生下来也是经常坐我的摩托车,所以他哭的时候我就把他带到摩托上,我一打火他好像就会稍微停一下这样。就这样哭了两年。最后是带他去看了儿科专科的医生,那些医生就说我的小孩是脑瘫。啊!我简直都崩溃了。

  被确诊为脑瘫患儿后,黄母因受不了生活的贫困和艰难而离家出走,留下黄父一人照顾脑瘫的儿子。黄父向笔者讲述了其中一件由于喂药发生意外而送进医院救治的事情:

  (2009年)11月9号那天我给小孩喂药的时候他拼命哭,药就呛到了气管里,当时整个人就像死了一样马上黑了,还软绵绵的。我心里急呀,怕得要命,就赶紧用手去抠(喉咙),手抠不到又用吃饭的勺子去挖,也挖不到。我是急了最后用筷子伸进去,那时真是分秒必争的,后来筷子进得太深了好像(孩子)就缓过一口气来,吐出了一半药,还有一半没有吐出来。看他很不舒服,就带他去中心医院五官科。去的时候就抢救了两个小时,(医生)就建议我动手术,医生是说小孩分分钟有危险,但是动手术也危险不动手术也危险,因为痰非常多呼吸也困难。我当时很害怕,就选择了不动手术。我现在后悔死了,我那时以为胶囊是会溶化的。抱回家去以后又找了那个中医看,开了三服药后马上回家煲给他吃,吃过之后不到半个小时那个痰就好像是完全消失了!原来是很厉害的啊(指痰多得厉害——笔者注)。不过感觉还是没有完全好,到12月26号(孩子)又不行了,又去看西医,呕吐发烧不吃饭。那个中医医生也建议看西医,也不见效。住院三天咳得不停,后来就进ICU上了呼吸机。本来我的小孩哭声笑声都是像大人一样的,就是自从我那次把他搞伤以后就再也没有出过声音。我很后悔没有做手术。但是那个医院也很可恶。因为当时我钱也借不上,一急就骂了医生说如果我的小孩有什么事我是不会饶你们的,我的小孩只能好不能差。结果他们就骗我说已经联系好了这边的医院(指广州市儿童医院),就把我扔到急诊室就走了,所以我恨他们。还好×月×号就登了《南方都市报》16,一整个版面都是我的事。这一份报纸就捐了10万块钱,救了我小孩。

  对比吴康和黄星两个个案,我们看到,来自于民间的疾病观念确实是影响疾病认知的重要因素,但二者又有一定区别。吴康患儿的家属对于疾病有地方性的观念预设,而对于黄父来说,出现在小孩身上的任何症状都是不可知的。黄父的认识中并没有一套体系化的疾病观念,而是凭借自己的日常生活经验和想象力来判断症状并进行干预。例如,从黄父对患儿被确诊为脑瘫之前状况的叙事中可看出,在小孩出生抢救后的十天内,家长实际并没有采取更加积极的措施,直到认为小孩患了“伤风”并且“不行了”才决定送往中心医院治疗。而判断是否“不行”、是否应该去医院的标准就是根据小孩眼睛从“一直转”到“只会往上看”的变化。由于缺乏带有自我观念的疾病预设,加之医院也没有给出更加明确的诊断,使得黄夫妇只能从小孩身上看到“哭得厉害”这一最表层的现象。患儿家长仅能反映出“哭”这一种现象时,并不能得到更多的疾病信息,从而某些未被发现的疾病的表象也很可能不会被关注。17因此在后面两年的时间内,黄父便尽一切想象力来解决“哭”的问题──“摩托车”、“回老家避鬼”等。

  笔者认为,导致这种疾病想象的原因有两点:其一,患儿父母都是背井离乡的打工者,脱离了原生的文化环境对地方性育儿经验的支持18;其二,黄家夫妇也没有接受过现代育儿常识的教育,因此只能是通过对疾病及病因的想象来安慰自己。不过,想象也并非全无根据,在黄父的叙述中可找到来自于生活经历、求医经验和宗教信仰方面的思维线索。

  在黄星的个案中,自我想象虽然是黄父认识疾病表象与内因的主要根源,但经济因素在其中也占有重要地位。如果说,民间常识是一种内化于思维中的、存在于潜意识的想象,那么经济则在一个更为现实的利益层面直接影响着行动者的价值判断。比如,黄父曾对中医和西医的治疗效果做过如下评价:

  小孩因为打针太多,身体就搞得不好了,一感冒就是肺炎,好的针水没钱用,差的针水又治不好,只能叫保守治疗。也是打了半年针,全身都打肿,结果也看不到了。西医医生就建议去看中医,我没办法只有带着希望去看。对我老婆来说,她死都宁愿看西医,因为她认为针水是直接到了全身血液,效果肯定好,中医还要经过肠胃。我同意看中医,说实话那半年我都怕了,护士怕我也怕。护士是怕打针看不到血管,全身都肿。我是每天打都是不低于六十多,死都要那个钱,没有钱根本都打不到。中医费用非常低,效果也还是中医好。那个医生是专门看小孩的中医,这回算是遇到贵人了。那个医生一来就说你的小孩不能再看西医了,西医越看越坏。我就信他了。用了他三服药没吃完就基本上好了,以后不管什么事都去看他。真的,我用了中医以后小孩身体慢慢好起来了,就是没怎么感冒了。从此以后只要有小病什么的就找他看,到去年来之前都还在吃中药,不对劲的时候就带他去,三剂药才十多块钱,很便宜的。我佩服他佩服得要命,他就好像神仙一样,我同我的小孩四年都是吃他的药,从来没有去看过其他中医。现在他不在都还用他的方子去抓药,其他医生的药好像是吃下去一点用处都没有,我等都要等着他上班我才去看。他的药,说实话,吃下去就好像马上见效,有这种感觉的。

  患儿父母在中西医的疗法上有分歧,但分歧点不一样。黄母是从治疗方式的角度来评价效果;而在黄父看来,中西医的主要差别追根到底还是在于费用。实际上,在那次喂药意外导致抢救的事件中,黄父后悔没有使用手术方法来进行治疗的陈述中就已经透露出其对西医治疗的肯定。但是,当经济问题在短期内难以解决的前提下,只能找一个合理的安慰。

  然而,经济因素不仅在某种程度上影响着黄父对疗效的评价,还影响着其对医疗活动的认识。如上黄父描述每天带儿子去医院打针,西医治疗每天必不低于六十多的消费经验加深了“钱”在求医经历中的印象;而那次因喂药意外与惠州市中心医院的交涉,又是因为“借不上钱”而与医生发生冲突,导致患儿被“骗”到广州市儿童医院。这两段经历使黄父感到,在医院里“钱”才是保证治疗的唯一法宝。笔者在儿童医院调查期间也注意到,黄父在欠费的情况下还多次来医院强调不准停小孩的药,并说他一定会找到钱19。在此过程中,“筹钱”似乎逐渐变成了生活的最主要矛盾。后来,他依靠以报刊媒介为主的求助方式帮助其获得了患儿在儿童医院PICU住院半年的巨额费用。由于患儿在ICU中,黄父并不需要整日陪护,除了每天的十分钟探视外,他日常生活的重要内容就是想尽办法寻求社会援助。自2007年,黄父就在报刊上登载了十余个版面的报道,前后总共给孩子筹到20余万元的医疗费。谈到登报的事,黄父很感慨地说:

  最近的一份是×月×号20的羊城晚报。但是没有写我的电话号码,一点作用也没有。是一个刚毕业的实习大学生写的,写得非常好啊,说实话我自己看了都流泪。太可惜了!

  这里“可惜”的意思是,这篇让人声泪俱下的报道本应该取得非常好的捐赠效果,结果因为报方没有附上黄父的电话号码而没有起到所期待的作用。

  黄母出走后的第一次登报,对于黄父来说也是转折性的。报道刚被刊载,他就接到了一名自称老师的来电,这名老师先给黄父寄了500元钱,后来又连续寄了奶粉、几本佛书、600元钱和一个菩萨像。几经交往后,黄父皈依了佛教,到现在已经信佛4年。“我一天拜三次,广州的四大佛寺我都拜过了,在家里的时候整天都要放佛经磁带”。研究人员也观察到,他在患儿的床头摆放了佛像和一个可以播放佛经的小型音乐盒,并委托护士每日都要打开给小孩听。

  佛救了我和我的小孩。说实话我在信佛之前每天晚上都发噩梦,没有空过一天。我自己都受不了了,都是梦见和死人在一起做事。我很害怕。那时候为了不做噩梦我想过很多办法,比如拿菜刀垫在头后面当枕头睡,我本人认为刀是利器,辟邪的意思。后来又用解放鞋、扫把放在门口,还是一样做(梦)。 但是信佛之后不知不觉梦就消失了,到现在都没有做过噩梦。所以我现在全心信佛,我对佛相当的信任。去年有个广州人在惠州做工,是信天主教的。他看到报纸以后去看过几次我小孩,也寄过几千块钱。后来他就叫我不要信佛了,去信天主教。我说不可能,我已经皈依佛教了。后来当天晚上我就病了,晚上12点时我的小孩好像有两个人在争一样,一般小孩10点多就睡了,那天12点的时候他突然跳起来哭,好像有人把他抱起来一样,就像两个人在争。吓得我要命,我就赶紧打电话给介绍我信佛的那个老师,他说你在佛像面前拜佛。我拜了以后小孩就没哭了。所以我现在全心信佛,没有人能改变我。我让我的小孩也皈依了,念佛对小孩的病是有好处的,当时我们在惠州医院的时候,小孩全身肿得像气球一样,就是有佛祖保佑才像现在这样。

  由于受到了来自各方人士,特别是这位佛教入门老师的帮助,黄父开始笃信佛教。他相信,在佛的庇护下,他和他的儿子都会好起来。这种信念与原先来自民间的、生活经历的疾病想象混杂在一起,产生了新的观念。21对于黄父来说,遇到佛门弟子并皈依佛教不但使其精神世界发生了一大转变,很大程度还上在经济层面使其深受影响。因为,信仰启蒙和社会经济援助几乎同时对黄父的生活产生影响,信仰一方面惠泽患儿,另一方面似乎也是社会援助的保证。因此经济又在黄父的生活中与信仰形成了一种相互混融的联系。

  普通患者对于西医治疗原理的理解是有一定限度的,这个限度取决于家长所受的教育水平以及社会经历。我们在调查中发现,尽管多数的家长很多时候并不能理解治疗原理,但也能够配合医生来进行治疗。在这个过程中,信任是一个基本因素,但不代表家长已经完全理解医生治疗的原因。因此,家长对西医理解出现空缺的地方,自然就是由自我感知与想象填补起来的。黄星案例中,黄父的表述就充分表达了患者对“西医”的感知与理解方式。

三、医患关系:寓于互动中的逻辑与博弈

  上文案例在一定程度上反映了患者在治疗过程中的一些心态和思维方式。根据前文论述的疾病认知的基本模式,我们可以得到下表(见表1)。即在患者一方,疾病认知的形成存在自我感知、求医经历、社会文化、对生物医学的想象等多方面因素;然而医生对疾病的考虑都基于病理学原理,机体功能受阻必然提示疾病的存在。患者的疾病认知受多方面因素影响,有时甚至是随意的、偶然的、感性的和非量化的;与之相反, 医生对疾病的认知排除了个人以及社会文化的因素,这些因素已经在培养医师的过程中,被长时期的医学教育及严苛的临床训练所过滤掉了。

  在现代医疗环境中,从围绕“疾病”所产生的一系列观念到寻求“治疗”的过程,患者(家属)大致是经过了观察─描述症状─解释病因─寻求治疗─未来预测几个阶段。

  首先,绝大部分诊疗活动的开端都始于患者“看病”的决定22。而决定是否去求医看病就是一个认知的过程,这个过程包括一系列思维活动,如感到不适、看到症状、对疾病存在的怀疑等。在这些活动的背后关系着一套文化的图式。感到不适与特定的生活体验有关,而能否“看到”某些症状和“发现”一些症状的过程则与日常生活经验和受到的相关教育有密切联系,而被“看到”和“发现”的症状也必然与其生活世界中所认识到的疾病相关。例如本文案例2中,黄父就是依据就是小孩眼睛从“一直转”到“只会往上看”的变化来判断是否应该送往医院治疗。这种“朴素”的自我感知是患者在应对疾病和求医过程中最常见的推理方式之一。

  其次,对疾病的自我想象与感知同样深刻的表现在家长的“投射与代言”中。所谓“投射与代言” ,就是由于小孩不能自己表达,家长根据观察用自己的移情和体悟为小孩代言。这种情况在儿科表现很明显,即使是完全有表达能力的孩子,在医生问诊过程中也是家长全权代言。此外,代言的情况同样反映在家长代替孩子签署“知情同意书”的时候。当家长在决定是否同意一项手术或操作时,就是为患儿全权代言的过程,这个过程一定程度上能够反映出家长对孩子疾病的移情理解。投射与代言背后所反映的就是社会文化以及自我想象的综合体。试用上文中黄父的案例来做说明。在黄父案例开始的介绍中曾经提到,患儿黄星由于声门下狭窄而长期以来无法成功拔出气管导管23,这是目前患儿一直不能出院的主要原因。本院医师及外院会诊医师曾多次建议行气管切开术来解决呼吸问题,但都遭到黄父意志坚定的否定。正是由于黄父不同意切开,又没有其他合适的医院愿意接收此病人,导致患儿一直维持现状滞留在监护室。对于拒绝切开这件事,黄父的理由是“害怕”。他认为要用刀把喉咙切开是一件非常难以想象的事情,他绝对接受不了。笔者与黄父的对话可进一步说明这个问题。

  笔:照医生的诊断来说,行气管切开术是目前唯一的解决方案,你为什么不同意?

  黄:那个我是永远不会同意的。吃药、会诊转院什么我都愿意,就是这个不行。

  笔:为什么呢?

  黄:我害怕啊。要用刀把喉咙切开(黄父一边说一边用手在喉咙处划了一下),我想想都是恐怖,我一定会做噩梦的。

  笔:这只是一个治疗方法,这样做你小孩就可以不带呼吸面罩,或许也能出院了。如果对你小孩真的有好处,你也不愿意吗?

  黄:这个我是肯定接受不了。我看着就害怕,平时手脚开个口子我都痛苦,别说是开气管……其他什么办法我都没有意见。

  笔:我记得你小孩曾经吃药被呛到送到医院时,医生建议手术你也不同意,但后来你说你后悔了。你难道不担心如果这次不同意医生建议,将来也许还会后悔吗?

  黄:这个跟那次不一样啊,这个我绝对不会后悔。阿弥陀佛!要是切开了才是再也没得后悔了。

  从“行气管切开术”这一事件来看,黄父与医生所考虑的问题显然不在一个层面。医生针对症状制订相应解决措施,黄父则根据自我感知和想象。根据以上对话推理,黄父不同意的根本原因可以归结为“我害怕所以我不能接受”、“我会做噩梦”,黄父并没有将这项方案看作医生所理解的“一种治疗操作”,也没有真正站在孩子本身的立场去考虑。他的理解方式是象征性的。我们认为,这个方案的特殊之处在于它是切开气管,喉咙(气管)这一位置在中国人对生命的认识体系中占有重要位置,“喉”是生命的关键要道,而在切开喉部则容易让人与“见血封喉”或者“斩首上吊”之类联系在一起,因为这些都象征着“阻断生命要道”。但在医学上看来,呼吸是生命体征的关键,但本身仅作为一个身体部位的“喉”或者仅作为一个器官的“气管”,却并没有达到在民间想象中如此优越的位置。医学上的治疗是实践的而不是象征的,它所强调的是机体的功能性,而非身体所联结着的文化意义。

  所以,从这一事件也可看出,患者与医生在对治疗方法上面的认知是存在较大差异的,医生更多的是基于医学原理和对症治疗的考虑,而患者却往往容易利用个人想象来理解医学治疗。这种民间认知模式与医学认知模式之间的差异所导致的困境经常反映于医疗互动的具体情境和过程中。但是,由于治疗活动终究要以某种方式来进行,因此医患双方都会在特定场域中使用相应的策略以解决问题。这种基于策略的沟通和协商就是博弈。例如,在当今的医院,患者或家属掌握着绝对知情同意权,医生的任何一个操作和手术都要经过家属的同意才能实施。因此,医生基于医学的考虑认为非常适当的做法,也得通过与患者或家属自我想象的抗衡才能得以实施,这就是“告知”与“知情”直接的博弈。

  在帕森斯、萨斯—霍伦德等人的医患关系模式中,医患之间是一种伦理关系。这种伦理关系是一种静态的、理想的和非情境性的医患关系模式。24而根据上文论述,如今的医患关系则可以表现为一种认知之间的动态博弈,认知差异是博弈关系形成的根源。因为,在现代医疗环境中,医患关系受到一系列社会文化因素的影响和制约,它不仅仅是关于医生和患者的讨论,还是意喻着医生所处的医疗场域与患者所处的社会文化场域之间的关联。因此当今医患关系所呈现出的特点是策略性的、多样化的和情境性的,传统的医患关系模式显然不能够解释今天复杂的医患互动情形。虽然传统的医患关系模式在医学伦理学的讨论中还是具有一定价值,但据笔者调研所见,无论是急性、慢性还是危重病症,医患在诊疗实践中更多的还是呈现出一种博弈的特征,医患双方并非是按照一套理想的模式和程序来进行互动,而是会根据自身在场域中所处的位置权衡出互动的最佳策略。

  如表2所示,在对治疗过程的理解方面,患者预期与医生策略之间就存在着这样的困境。患者总是希望医生能够积极介入治疗,但从临床医学的观点看来并非所有的情况都要对病人进行干预,也并非所有的干预措施都是对病人有好处的;另外,现代医学有其限度,并非任何疾病都是可逆、可治愈的,然而患者对于治疗结果的预期却总是“治愈”。这种对于治疗过程和结果认知的差异同样可以通过一个图表体现出来(图1)。

  从图1可以看到,医学治疗是一个连续性的过程。病人被收治以后,医生开始做初步诊断,然后对症分别制订治疗策略。在这个过程中,家属也将配合医生办理手续或进行协商;但是,他们却不参与主要的治疗过程。也就是说,在这个连续性的治疗过程中,家属很难对主要治疗过程真正“知情”。再结合表2来看,在医生决策中,是否进行干预或者保守治疗是“分析、制订治疗策略”中的过程,各种可能出现的可控与不可控因素都贯穿在整个治疗的过程当中;然而患者预期中的“介入”与“治愈”却刚好处于诊疗图示的最前端与最末端,也就是说,对于治疗中间过程的认识仍然空缺。那么,患者认知中所出现的断裂,就说明患者预期不总是能够与治疗结果相对接。患者期待“介入”,但是医生不一定认为介入是上策;而对于几乎所有患者都期待的“治愈”来说,也并不是医学经常能达到的目标。况且,患者对于疾病的推断和对医生治疗效果的期望是一种多元的形态,还又有赖于患者特殊而多元的民间医学知识结构,因此医生与患者的沟通和博弈过程显得更加复杂。这就是医疗互动中的结构性困难。因此,图式中所展现的这种治疗的连续性与患者认知的断裂性就是医患认知差异最明显的特征之一。

  根据以上论述,做出以下述评。正如本文开篇便提到的,医院是城市中多元文化交流接触最为频繁的地方之一,医院中每天都上演着各种情形的故事。然而,由于各种社会问题和医疗互动的复杂性,本文所列的个案和分析无法穷尽所有的情形。但笔者仍然可以从现有的资料中窥见医疗场域的某些运作逻辑。根据本文论述的内容,笔者将医生与病人(家属)的认知模式与医疗互动的关系制成一个模型(见图2)。参考这个模型,笔者可以对医患双方的认知差异,以及基于这种差异而进行的互动过程作一个解析,并以此作为本文结论。

  首先,医患双方的认知差异主要体现为认知形成过程的区别。医疗场域中存在医生认知与病人认知两种分类,形成这两种分类的变量各有不同。医生疾病认知的形成大致有四个方面来源:医学教育、岗前培训、轮转训练以及行医生涯中的临床经验积累。医学教育是医学知识体系的初步型塑。生物医学所建构的是一套全新的话语体系,医学生们通过医学化的看、听、说、写的训练来打入这套话语体系。正是这套专门化训练,让学医者掌握了一门与常人截然不同的医学表述方式,这是一种掌握科学话语权的优越感。岗前培训则是新医师即将开始职业生涯之时接受的一套职业规训。这套规训以一种外在的制度形式对医师行为加以束缚,使得医师在今后的医疗决策中,既要考虑医学推断,也要遵循医院制度。轮转训练是我国目前培养全科医师的主要途径,新医师在这个阶段的主要任务是解决认识局限并提升医疗技术。而随着临床经验的增长,医生的认知体系也逐渐形成。

  在成为医生的路径中,虽然个体之间会有一些特殊差异,但以上总结能够大致概括医生产生的基本过程。相比医生认知过程的一致性,病人认知所体现出的特点就是多元性。我们在对病人进行调查时,发现接触的个案越多,病人的认知特点就越无法穷尽。但是,将所有调查到的个案放在一起来研究时,却也能够找到一些共通之处。于是笔者将病人的认知来源分为社会文化背景、教育层次、求医经历和自我想象四个变量。社会文化背景是病人认知的最主要部分,对于没有经过现代医学教育的人们来说,疾病观念几乎都来源于其生于斯长于斯的社会。医生在接受医学教育之前也存在这部分观念,然而医学教育的目的就在于消解这些观念。因此从这个层面上看,医生在医学教育中所过滤掉的,正好是病人认知的主要部分。此外,病人认知所呈现出的是一种混融的特点,也就是说认知形成的诸多因素没有既定的出场顺序。一个特定的个案可以同时反映出来自于文化的、教育的、生活经历的和想象的因素,他们在共同形成病人认知的同时,又在病人的治疗活动中相互关联。正如本文黄父的个案就是这一认知混融特点的典型。

  其次,医患之间基于认知体系的差异,是诊疗活动中困境产生的主要原因。诊疗活动是医患之间的接触和合作,但由于认知方面的差异,使得互动过程中容易出现理解与交流的困境。困境的来源就是形成医生和病人认知的各种变量。结合本文所讨论的内容,诊疗中常出现的困境包括:治疗过程中由于认知链条断裂所导致的知情同意的困境,以及医生对不可控因素的无奈与家属对不确定性的恐惧所导致的困境等。

  第三,医患关系是一种策略互动性的关系,双方的策略博弈是困境的出路和治疗进行的动力。尽管认知差异会导致一些困难,但是治疗仍然需要持续进行。存在差异的双方,只有在解决方案上最终达成一致,治疗才能够继续。那么,医患在协商各种解决方案时就是一种博弈的过程。既然是博弈,双方就并非是按照一套理想的模式和程序来进行,而是会根据自身在场域中所处的位置权衡出互动的最佳策略。患者所代表的就是属于社会文化场域的策略,这些策略的考虑因子包括经济条件、亲戚意见、信任度、治疗观念和态度等。而医生所代表的是医疗场域的策略,考虑因子包括医学规范、医疗费用、道德观念和自我保护等。当双方为了治疗的继续进行而为某一方案进行协商时,就是来自于两个场域策略的博弈过程。

  简而言之,尽管两种疾病认知体系的不同会产生困难,但不代表相互之间完全不能理解和沟通。治疗过程仍然要以某些方式继续进行下去,于是理解和沟通(无论是什么程度上的)的可能性就只能通过一系列的策略和博弈来实现。各方的策略都有自身特殊的考虑因素,相互的策略在进行博弈时,占有优势地位的策略将成为解决事件的最终协议。然而,哪些策略容易变成优势地位,又取决于形成疾病认知体系的各种变量。于是我们可以看到,整个互动过程形成了一个相互关联的回路。

  以上是本文的基本结论,而这个结论应该是笔者后续研究的开端。认知人类学对疾病分类体系和治疗模式已经进行过诸多探索,然而,这样的探索却不能完全代表作为主流医疗模式的现代医院中人们的普遍认知状况。本文是笔者将认知人类学方法应用于医学场域研究的初步尝试。认知人类学自产生发展以来,关注的核心就是与文化相关的认知模式和认知系统,因此,随着笔者研究的进一步深入和调查范围的扩大,对医学场域进行认知人类学研究的目的不仅是剖析医患互动情形,更在于探讨形成各种医患关系模式的认知机制。

  *本文是2010年度教育部哲学社会科学研究重大课题攻关项目“跨文化互动的逻辑认知机制与计算机模拟研究”(10JZD0006)的相关研究成果。


【注释】

①参见Talcott Parsons, The Social System, London: Routledge, 2005;Thomas Szasa & Marc Hollender, “A contribution to the philosophy of medicine: the basic models of the doctor-patient relationship,”AMA Arch Intern Med, Vol. 97, No. 5, 1956, pp. 585-592。 ②著作如刘俊荣:《医患冲突的沟通与解决》,广州:广东高等教育出版社2004年版;文章如赵玮等:《对医患关系紧张成因及遏止的思考》,载《中国社会医学杂志》2010年2月号。 ③广州市儿童医院已于2006年与广州市妇婴医院合并成为广州市妇女儿童医疗中心,目前笔者所调查的儿童医院院区即为原广州市儿童医院。为讨论方便起见,本文还是沿用广州市儿童医院的名称。 ④参见Ward Goodenough, Property, Kin and Community on Truk, New Heaven: Yale University Publications, No. 46, 1951;Harold Conklin,“Hanunóo Color Categories,” Southwestern Journal of Anthropology, No. 11, 1955, pp. 339-344。 ⑤Stephen Tyler, Cognitive Anthropology, New York : Holt, Rinehart nd Winston, 1969, p. 3. ⑥参见广东省地方史志编纂委员会(编):《广东省志·卫生志》,广州:广东人民出版社2003年版,第309~313页。 ⑦据广东省2005年全国1%人口抽样调查主要数据公报统计,全省各少数民族人口为164万人,占总人口的1.79%,与第五次人口普查相比增加了41万人。参见广东省人民政府网,http://www.gdstats.gov.cn/tjgb/t20060320_36168.htm,访问日期:2010年12月1日。 ⑧资料来自2010年妇儿中心新医师岗前培训时公布的数据。 ⑨并非所有医院都有此项服务,广州市的儿科专科医院中,仅有广州市儿童医院提供此服务。 ⑩我们要说明的是,虽然医生的认知模式也会受到来自于社会关系、行业压力以及临床经验的影响而造成在诊疗实践中的个体差异,但从治疗的角度上说,这种总体上属于生物医学的认知与患者群体的多元认知模式比起来要更为单纯。鉴于篇幅关系,在此文中暂不对医生的认知模式进行讨论,我们可以从宏观上认为医生群体的认知都来源于生物医学,来分析医生与多元患者之间的互动过程,而暂且先不考虑个体认知在医疗活动中的其他影响因素。 11为保护患者隐私,本文所出现的人名均为化名。 12吴康患儿的个案资料主要来源于笔者在医院调查期间,于 2010年6月30日至7月4日对患儿及其家人的跟踪观察和访谈。 13据吴母说这是一种当地的风俗,找人在小孩的手心上画一道符,有驱鬼降魔的作用,保佑小孩早日康复。 14笔者认为,吴家接受脑炎诊断的原因有二:一方面是医院和医学的权威原因,得益于广州市儿童医院在广东的知名度;另一方面是“脑炎”比起“狂犬病”更难以进行直观的想象。家长很容易反驳“狂犬病”的说法,却不容易反驳“脑炎”。 15由于患儿黄星的病史经历时间较长,且为了更加细致地展现患者的自我感知和疾病想象,笔者主要借用患者家长的疾病叙事来分析此个案。叙事资料主要来源于笔者在医院调查期间,分别于2010年7月12日、13日、14日对患儿父亲黄父进行的三次访谈。 16为保护隐私,笔者匿去具体登报时间。 17当然在黄父个案中,客观上还存在就诊条件和地方医院医治水平的因素影响,这一点不能回避。但是对于儿科诊疗实践来说,家长的观察和陈述在就医过程中往往也占有重要的位置。 18这种原生环境的支持包括文化氛围、地方传统、评价体系、亲戚帮助等。 19然而事实上,医生从未用“停药”来要挟黄父缴费。 20为保护隐私,笔者匿去具体登报时间。 21惊厥、惊跳也是脑瘫患儿的一个明显表现,但黄父将自身原有的疾病想象与当天遇到的宗教问题相联系,产生了对此现象的理解。 22遭受严重意外伤害的情况除外,如交通事故。 23患儿当时的主要问题是上呼吸道梗阻、声门下狭窄,因此长期以来只能靠一条导管插入气管中,让患儿一直带着一个呼吸面罩来保证正常呼吸,强行拔除可能导致窒息死亡。医生会诊后的解决方案是行气管切开术,以便去除导管。 24同注①。

责任编辑: 刘 琼