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HIV / AIDS防治中的医患交往艺术

——一个景颇村寨中的信任表达

余晓燕

【内容提要】 本世纪以来,中国各艾滋病重度流行地区的防治运动往往面临着过度“行政依赖”的制度困境,然而,本文在中国西南边境线上的一个景颇村寨中发现了例外。当地的官方防疫体制通过在终端启用代理人——乡村医生——来进行实际干预,极大规避了阳性群体对于防疫体制的过度依赖,以及由此造成的消极的社会道德后果。来自田野的事实证明,围绕着防疫实践的医患交往在信任机制的组织下,不仅柔和了官方防疫体制与对象间的文化张力,还通过策略而技巧的实践过程增强了对阳性人群的控制能力,并反过来强化了医患间的信任纽带。总的来说,医患间的交往艺术让医学权力的运作得以情境化,实现了社会控制的本意。

  2004年以来,位于中缅边境线上的云南省L县刮起了一场艾滋病防治风潮,迄今成效斐然,其成果在业界已小有名气。和国内其他艾滋病高流行区域的防治运动比起来,L县的经验优势十分明显:阳性人群和防治体制之间的互动良好,感染者群体“特殊化”的程度轻微。具体而言,就是当地阳性人群在村医的直接管辖下极少出现蓄意追讨和过度消耗防治资源的行为,对社区道德环境的消极影响也还在可控的范围内。虽然防治效果分殊,各地防治工作的宏观政策和体制框架却没有本质差异,同属于所谓的“中国艾滋病防治的国家主体模式”,即高度依赖各级政府部门在艾滋病防治工作中的引导和推动作用。{1}同样是行政依赖,L县经验为什么能更好地规避“国家主体模式”的某些固有弊端,例如感染者群体的“特殊化”、“地下化”?本文尝试着通过对防治活动实践环节的分析来解答这一疑问。

  2006年10月中旬到2009年的1月初,我三次造访L县,了解当地村医在本地卫生领域中的具体作为,累计田野时间为5个月。其中,约有3个月是呆在M村,和本村村医、村民朝夕相处。如今想来,正是那些浸泡在M村的日子让我收获了对于当地艾滋病防治运动的切身感受和理解。

一、L县经验:县乡村三级综合防治

  

  L县是中国西南边陲线上一个普通的多民族县份,西与缅甸接壤,国境线长达50.9公里。境内共栖息着20多个族群,其中包括全国近1/3的景颇族和1/4的阿昌族人口。截止2007年底,全县共有17.66万人,其中:汉族7.91万人,占44.79%;景颇族4.61万人,占26.31%;傣族2.95万人,占16.82%。{2}

  从20世纪80年代末期开始,县境迅速陷入了艾滋病的泥潭。由于靠近金三角毒源地,贩毒吸毒活动猖獗,加之80年代静脉注射吸毒的兴起,L县迅速成为全国艾滋病重度流行的县份。1989年,L县首次在静脉吸毒人群中发现17例HIV感染者。此后,HIV病毒在静脉吸毒人群中快速传播,并经性、母婴等途径在各类人群中扩散。截止2007年底,L县累积检测各类人群血清67614人份,报告HIV感染者2718例(其中本县感染者报告2550例,外县感染者51例,缅甸感染者117例),累积报告艾滋病病例508例。到2008年9月底,上述数字进一步扩大,HIV检测阳性人数累积达3187人。{3}总的来说,L县的艾滋病流行特征可概括如下:

  第一,三种传播途径并存,静脉吸毒为主,尤其是在初始阶段,占总感染数的66.08%。2004年之后,数据证明性途径传播比例正在迅速上升。

  第二,感染者以男性为主,占总感染数的80.23%,这主要是因为吸毒人群以男性为主。

  第三,本地农民感染者占总数的86.35%。他们中的绝大部分时代居住在村寨中,信息交通闭塞,文化程度较低,很少向外流动。

  第四,少数民族感染者占总数的71.45%,其中景颇族占48.01%,傣族占15.28%。相较于汉族庞大的人口基数,少数民族(尤其是景颇族)的高感染比率已经引起各方关注。

  第五,存在少量的境外感染人口,缅甸籍的感染者占总数的5.02%。国境卫生因素的存在让本地的传染病流行状况更显复杂。

  2004年,在现实疫情和上级政府压力的双重推动下,L县政府加紧了“禁毒防艾人民战争”的步伐。这一年,L县所在州被列为全国艾滋病重点防治地区。也是在这一年,L县政府在县境之内展开史上第一次艾滋病大筛查。次年,L县HIV / AIDS县、乡、村三级综合防治模式(简称L县模式)正式诞生。这个模式的具体涵义是:整合县、乡、村三级卫生机构资源,以行政村 / 街道为防治的最小地理单位,由村医在社区中对常住阳性人群进行直接的综合干预。具体的干预机制可参见图1,它大致勾勒出了防治工作的层级框架。

  纵观L县模式在过去几年中的实际运作,三级卫生机构间的职责划分明确:县级卫生机构负责全县防治资源的供给和调配,以及直管少部分病人的抗病毒治疗;乡镇级的卫生机构负责人事、信息和资源的上传下达;村级卫生机构负责在社区内部为阳性人群提供干预服务,搭建阳性人群与各级防治机构间的连通渠道。从制度设计的角度看,这种防治框架能够保证资源在全县防治主体之间顺畅流传,通过缩小防治体制与目标群体间的距离来确保防治工作的效益和效率。

  事实也的确如此。过去四年中,L县经验的成就至少体现在三个方面。第一,艾滋病知晓率提升。作为一套灾难话语,艾滋病相关知识已经深深植入当地人的生活世界。第二,艾滋病人死亡率降低。L县的HIV / AIDS流行早,大量感染者已进入发病期,据县医院主管抗病毒治疗的副院长测算,三级干预启动后的药物治疗极大改善了病人的身体状况,降低了死亡率。{4}第三,新发感染数稳步回落。2005年 ~ 2007年,每年新检出阳性数维持在300人上下。2008年上半年,全县新检出阳性132人(缅甸9人,外县22人,本县人口在外县被检出19人),CD4检查结果显示他们中的半数以上属于非近期感染。

  更重要的是,当地相对“驯顺”的被干预对象和信任依赖的医患关系在全国艾滋病防治的大环境中无疑是具有启示意义的。前面提到,L县的三级防治体制在实践过程中存在社会效益和经济效率优势,尤其是对比河南境内的艾滋病防治。由于世所罕见的感染原因,从中央到河南省内各级政府在本地的艾滋病问题面前都背负着沉重的道德负担,这直接催生了特定的防治措施与财政支撑机制,即坚实的财政基础支撑起一套自上而下的、庞大的专门防治体制,对阳性人群实施专防专治。仅仅从卫生的角度看,这样做既直接改善了阳性人群的健康状况,也阻止了艾滋病在社区内的深入蔓延。然而从社会效益的角度看,这样做却形成了对各级财政的高度依赖——河南省财政对于艾滋病防治的投入在各兄弟省份中首屈一指,以及不可避免地打造出一个“特殊化”的社会群体,在社区的日常生活中辐射出恶劣的道德影响。{5}相比之下,L县的做法无疑更具有可持续发展的前景。把防治重心下放到社区,由村医担负对辖区内众多阳性村民的干预实责,尽可能避免了医学的伦理困境对日常道德环境的侵蚀,以及这种侵蚀在经济层面的表达。

  当然,我这样夸奖L县经验并不意味着它能够放诸四海,或者说三级防治体制是毫无缺陷的,是当地时空条件下最完美的制度设计和最平滑的实践过程。实际上,L县经验几乎是在一开始就陷入了“国家主体模式”的宿命怪圈,即国家行动地方化的困境。正如我们马上要看到的,就在三级防治体制于L县立足未稳之际,来自多元族群文化的阻碍——部分景颇族艾滋病人拒绝服用官方提供的免费抗病毒药物——已经横亘在面前。

二、拒绝服药:族群关系下的身体抗议

  M村是个行政村,下辖9个自然村寨,2007年底常住人口为2054人,除了零星的搬迁户之外,全村几乎都是景颇族。地理位置在L县算是优越的,山坝结合,坝区下沿连接着镇上最大的“街子”{6},山区绵延,最远可到30公里之外。这样的地理环境极有利于毒品的扩散与隐匿,加上景颇族对毒品的认识不足和豪爽、义气的民族性格,上世纪80年代以来大量的景颇族青年在与朋友交往中染上了毒瘾,进而就染上了艾滋病。{7}2000年前后,村寨中青壮“四号客”的死亡达到顶峰,当时大多数家庭并不清楚死亡的真实原因。

  2007年深冬,中缅边境线上的阳光依然通透,暖暖地照耀着这边土地。我倚在M村卫生室的门口静静往里看,来这里快两个月了,寨子里人已经习惯了来卫生室就看见我这个熟悉的陌生人。

  村医Y正在接待一位病人,来人是位中等身材的中年男性,面容黝黑憨实,沉默寡言。卫生室这会儿没其他人,Y进药房了,病人坐在候诊室的藤椅上静静等着。我听见药房里传来钥匙转动和铁柜门开合的摩擦声,然后见着Y走出来,递给D三盒药,在他面前摊开一份档案夹。病人伸手接过药,放进外套的内口袋,再接过Y递来的圆珠笔和印泥,在摊开的档案夹上签字、摁手印。Y收起档案夹,转身进药房入柜落锁。出来后仍是走到病人身边,两人用景颇语轻声交谈几句后,病人走出卫生室。在门口经过我身边时,一如平常未曾侧目。

  这位病人D我见过好些次了。他大约两年前开始服用抗HIV药物,目前据说身体状况不错。自服药以来,刚才那一幕每个月底上演一次,从未间断。不光是他,目前Y手上的十来位服药病人每个月底都会固定来签字领药。心里还在揣摩刚才那几分钟内交往的流畅与不经意,转头看着向我走来的Y,不觉脱口而出:“你这病人真的很听话,很好管呢!”

  Y愣了下,马上说:“什么呀,你看的是现在!”

  我想了想,笑着说:“是吗?我看你说什么,他都点点头啊。”

  Y接着给我讲,刚上抗病毒药时,D可是抗拒得紧。“那个时候已经病得很严重了,你看他现在身体很好,一百二三十斤的,没吃药之前才九十多斤,皮包骨。”

  “我使劲劝,他怎么都不听。后来他看我反复问啊,才偷偷告诉我,寨子里以前有人就是吃艾滋病药死了,大家都说这是上面拿他们做试验。我就跟他说,才没有这回事,这些药在美国已经有好多人吃,早就试验好了,而且这是国家给的免费药,是国家政策,他才吃药的,也是病得扎实严重了。”

  当时听到这话我很震惊,马上追问Y,这流言是否真有其事。Y想了想告诉我,早年县防疫站下来,是给一些艾滋病人上过药,后来有些病人就死了,这有可能是因为当时的药不同,可能是吃一吃就没了,再说艾滋病人死亡本来就是很经常的事。Y的态度很明白,她对流言中的故事将信将疑,认为可能是事实,也可能不是。2004年之前,本地的艾滋病防治工作中还没有乡村医生的身影,她对防疫站当时的做法并不吃准。同时,她也不排除当官的让一小部分人,特别是本地(少数)民族人口,遭受某些不公待遇。正如她看待当地近两年中英项目的运作,Y说,做试验的心理英国人肯定是有一些的,要不然白给你那么多钱?他们要看看这种搞法好不好,有没有效果,然后再拿回去给自己国家的病人用。也就是说,Y并不认为D的说法有私人编造的嫌疑,一方面她相信流言广泛传播的真实性,另一方面又在对流言内容的是非判断上持开放态度。

  一年后我重返M村,和D的熟悉程度更进一步。有次,我侧面问起他抗病毒药的效果如何,他回答说,身体挺好的。我又问那当初为什么怕吃药呢,他憨直地笑笑,磕磕巴巴表示当初是因为害怕,听人说的有这么回事。我接着问听谁说的,他告诉我寨子里都这么说。D也没法说个究竟,他不知道到底是谁吃了哪种抗病毒药致死,也记不清是谁告诉他上面给药其实别有用心。寨子人告诉他消息,他选择相信,如此而已。而且可以肯定,寨子里和他一样态度的大有人在。

  我也试着从县疾控中心(2004年县防疫站更名)工作人员的言谈中去验证流言的真实性。他们还不知道流言一事,言谈间没有防备,偶然间也曾提起早年曾进行过一些临床的药物研究,于是我就去县档案馆调阅了当年的记录。这些记录显示,早在上世纪90年代中期,防疫站就对HIV阳性群体建立了建档制度,追踪着部分病人的病程状况,并且的确在部分村寨中开展过局部的抗病毒治疗活动,也曾配合外界进行抗病毒药物疗效的临床试验。{8}也就是说,M村流言故事并非完全是空穴来风。

  十多年前的真相本文已无力再现,但可大致勾勒出催生“试验”流言的几大结构性因素:对抗HIV病毒的临床研究、本地景颇族的高感染率和对本地族群间等级差异的文化认知。当年,防疫官员决定临床研究前的取样也许纯属偶然,其个人并不存在文化偏见;药物反应在临床上导致某些病人的死亡或者也具有偶然性,甚至病人死亡的真实原因恰好在治疗之外。即便所有这些偶然性都是真实的,它们连缀在一起所组成的事件却恰好落在了上述三大结构性因素构成的历史情境中,即官方在景颇村寨中的取样、病人服药与死亡间的随机联系以及怀疑、猜忌的族群关系,这一切共同滋生了久久留存于景颇寨民心中的“试验”流言。以至于,当2004年之后的防治运动带着治疗艾滋病的一线药物、带着“四免一关怀”的国家政策来到M村时,它的善意动机并没有在第一时间被当地人领受。深沉的文化隔膜及其导致的信任偏失让流言效应经久不衰,持续左右着人们的认知与行为。

  服药难题无疑是族群关系围绕着防疫运动的具体激化和表达,而且是以非预期的方式,即学界俗称的非预期性后果(unintended consequences)。{9}安东尼·吉登斯(Anthony Giddens)认为,非预期性后果徘徊于理性的疆界之外,是现代性制度的重要类型——专家系统——在运行中不可回避的风险,因为无论如何专家系统也无法完全占有社会行动本身及其对象的全部知识,更加无法把握运用这些知识的反思性过程。{10}就L县经验而言,族群之间先天的文化隔膜限定了防治运动所卷入的所有主体之间——官方与民间、医生与病人、当事人与旁观者——的交往形态,由于各自在族群关系格局中的位置不同,主体对于特定行为或事件的理解或期待也各不相同,这直接导致了行动的任何一方在防治运动中都不具备绝对的主导地位,整个运动的后果是在各股力量持续拉扯、磨合的过程中不经意产生的。尤其是在整个防疫体制的终端,我们将看到各股力量、价值判断和文化取向最终都汇集到村医干预的实践环节,型塑了后者个性化的防治活动。

  鉴于族群关系格局对于防疫实践的结构性影响,接下来本文将首先介绍L县境多元化的族群关系格局,再通过M村的故事来阐释上述“不经意”的防疫过程及其内蕴的理性机制。

三、族群关系:差异与排序

  受中国化的马克思主义线性史观和社会发展阶段论的影响,在新中国成立初期的L县史料上,傣族、景颇族和汉族被分别对应着封建领主制、封建社会前期和共产 / 社会主义这三种社会形态。虽然在过去半个多世纪的光景里,本地族群间的关系在社会变迁的历程中经历了剧烈起伏,但上述“三种形态”论在本地族群关系的起伏跌宕中始终如影随形。

  傣族、景颇族和汉族是L县当地的三大主体族群,相互间的关系源流长远。傣族、景颇族是本地族群,傣族于公元5世纪中叶迁入,景颇族则于公元17世纪末迁入,他们的族群文化在本地可谓根源深厚。{11}汉族是后起的外来民族,起源于中央权力的历代屯兵移民,到近代为止,始终是本地生民中的少数。史志记载,早在元代,傣族已奉行“土司”制度,对上归顺皇权,土司在辖区内享受世袭统治的权利。{12}景颇族社会由来推行“山官”统治,迁入L县后,山官在政治上既在土司的统一管理下,又相对独立存在,经济上则要向土司上缴一定的官烟、门户款以及临时性的杂派等,其政治、经济形态被认为处于封建社会前期。{13}20世纪50年代的政权更迭和此后的改革运动,彻底终结了“土司”、“山官”治理心态,本地各族人口一夜迈进(直接过渡)“共产 / 社会主义”,景颇族人因为此种社会形态的跨越时变迁,自此被称为“直过民族”。从民族关系的角度看,这本身是一种带有贬抑性的提法。

  共产党政权的建立,不仅意味着政治理念和实践形态的巨大变迁,也在很短的时间内改变了本地族群间的人口结构。20世纪50 ~ 70年代的二十年光阴中,L县国营农场逐步建立,为当地带来了大批内陆腹地的汉族移民,近至广西、湖南,远至山东、吉林,各省移民或因屯兵、或因响应毛主席号召等来到L县支援边疆建设,其中以湖南移民人数为最。{14}移民来的汉族人口规模巨大,加上本地汉族人口,到70年代末,汉族已俨然是本地人口规模最大的族群。农场从建立至今,经济、住房、医疗、基础教育等民生方面都独立于地方,最初移民和他们的后人们只要愿意就一直是农场职工,形成了对于“农场人”身份的强烈认同。多年来,“农场人”始终自外于本地其他族群。

  傣族、景颇族的祖祖辈辈为生存在边境两侧迁徙流动,形成了深厚复杂的跨境联系。20世纪80年代之前,缅甸毒品经济兴盛,傣、景两族人口多过境帮助“栽烟”、“划烟”{15},换得收入以贴补家用。此时的他们在亲属关系和经济收入方面都比本地汉族(尤其是“农场人”)占优势,文化上则表现为对汉族的轻视。后集体化时代开启后,情势很快逆转了。汉族凭借文化上的亲缘性很快融入了市场化的潮流,缅甸政府于80年代末期又开始全面禁毒,傣、景等族群于内与市场经济有着文化隔膜,于外又失去了传统的经济机会,与本地汉族在经济上的差异越来越大。物质上的差异以及与官方治理方式间的文化隔膜迅速反映在族群心态上,傣、景两族从排斥汉族转变为自轻本族,尤其是景颇族。多年来,他们已经内化了“直过民族”的身份认同,在与其他族群的接触中,这个族群表现出强烈的自卑和敏感。例如,“山头”本来是早前流行的对景颇族的一种称呼,这是因为景颇族人世居山林中的高地之上,和傣族在坝区择水而居的习性形成对比。而现如今,“山头”在L县已经变为骂人的词汇,如果在景颇族人面前直呼“山头”,那意味着辱骂他的“无知”、“愚笨”、“封闭”。

  L县的族群关系还有另一个特点,那就是族群文化的空间(村寨)区隔。国营农场是个高度封闭的利益空间,同样,傣族、景颇族人也是以村寨为单位聚居一处,相邻几个村寨常常都是同族人的聚居领地。地缘强化了以村寨为单位的内部认同和文化依从,同时也让村寨成员在对外的情境中常常表现出惊人的集体团结。某人一旦被认定为“寨子人”,那他就会进入以村寨为边界的文化和关系网络中,有义务参与其中所有的社会交往,譬如寨子人的人生礼仪等重大活动,同时在对外的交往中受到全寨人的庇护。

  不过,由于族群自卑心态的存在,“寨子人”在对外的——尤其是矛盾冲突型的——交往中常常有一些极端表达,例如汉族等常指斥景颇族要么爱逞勇斗狠,要么就惊疑畏缩。本地傣族被认为更有文化(对比景颇族等族群)、“更聪明”、“更谨慎”,如果外人说要给他们什么好处,也总是要想一想,不会贸然接受。总的来说,时空交织下的多样性表达就是L县境内族群关系的现实,也是现代防疫机制所面临的具体情境。

四、M村的故事

  

  在族群文化相互间条块分割的状态中,强信任关系一般只存在族群内部,本地人对于其他族群和官家普遍持保留的信任态度。{16}然而,村医却是难得的例外,其职业身份是游走于不同文化系统的通行证。

  以M村的村医Y某为例,她自小随家人搬来M村定居,2001年从前任手中接过任职,正式成为村里唯一的村医。由于村卫生室一般只有一位专业工作人员——村医,为了保证24小时应诊,村医要么独自住在卫生室中,要么住家就在几步之遥,还有就是在自家房子里开诊所。Y现在属于第一种情况,2007年夏天她搬进了用财政拨款兴建的新卫生室里,紧邻住家。虽然不是景颇族,但算得上是寨子里土生土长的。地缘联系、共同的生活经验和和多年的行医生涯已经将Y与村民紧密联系起来,完成了从外族人到“寨子人”的身份转化。即使从功利的角度讲,为了在当地的医疗市场格局中赢得门诊收益,Y无论从内在道德、情感还是外在的竞争压力出发,都不得不对病人采取温情的策略,而这种策略正是她后来开展艾滋病防治策略的起点。

  (一)在路上:寻访HIV / AIDS

  2005年秋,Y接到上级指令,由她负责在M村“干艾滋病”。有意思的是,此时的她还不知道艾滋病“是个什么东西”。在高度专业化的医学职业中,这种认知滞后于实践的扭曲状况极大影响了村医开展工作的具体方式和内在的心路历程,实际上,村医在与对象接触过程中鲜明的个性化特征主要源自于此。在接下来的叙述中我们将看到,早期的干预工作对于医患双方而言都是心理和行为层面的双重挤压:村医要面对那些熟悉的、日常生活化的干预对象,并据此完成艾滋病图示的内在建构;被干预对象则在生活世界一夕崩塌的现实和情感冲击的面前,对其信任对象——村医——善意介入其日常生活的鲁莽行为进行道德上的抉择。

  2005年中,Y就从卫生院手中接到本村的感染者名单,这份来之不易的名单是去年县境初筛的成果。拿到名单,Y就知道这上面有不少问题。景颇族的姓氏种类简单,命名方式也有迹可循,所以极易出现一人多名和多人一名的状况。比如说,一家姓董,住在勒通山上,如果按照地点取名,他会叫做董勒通,那勒通山附近可能就有了好几个董勒通,名单上的那个董勒通是谁就很麻烦了。山里人自有山里人的叫法,熟人圈就知道,我后来在病人档案袋看到了“大某某”、“小某某”的字样。

  Y的第一步工作是把名单上的重名、假名勾画出来,核实名单上的疏漏。在县里简单培训时她知道了“吃四号”和“姘伙子”的人容易染上,根据这个分类,她先把名单上的“重点户”圈点出来,开始了“阳性告知”的旅程。这一告知就是一年多,Y天天骑着摩托在寨子里跑。山里人一般晚上八九点才散工,Y为了找到当事人,同时避开耳目,大多选择这个时候登门,做完工作回家就深夜了。

  Y告诉我,县里动员他们干预时开了个会,告诉他们艾滋病怎么回事,可却没人告诉他们艾滋病干预是怎么回事。所以,他们跑到对象家告知阳性时,一开始完全不知道怎么处理告知反应。时间长了,她慢慢总结出经验,知道被告知对象面对这个晴天霹雳大概有两种反应:一种是“你为什么要告诉我得了艾滋病,我怎么会得,谁让你来打扰我”;另一种是“我得了艾滋病啦,就要死了,这怎么办啦!”然后开始大哭。Y说,看见他们哭,自己也不知道怎么办啦,只好跟着哭。“什么都不知道,就突然跑去跟人说‘你得了艾滋病’。”“所以景颇族不让再进门了,警告‘不要再来我家,再来我放狗咬你’。唉,要是刚开始对我们多培训就好了。”

  对于告知阶段的干预工作,Y自己的总结是:“追着病人跑”,又苦又累又受气,完全没有工作方法。好在峰回路转,到了2006年年底,免费抗病毒治疗的效果出来了,村医和干预对象间的关系表达开始出现逆转。

  (二)干预的对象化

  从2007年开始,Y认为自己的干预技巧日渐娴熟,用她的话说就是开始让“病人追着跑”。截止2008年12月底,Y总共管理着29位感染者 / 患者,包括12位正在进行抗病毒治疗的,其中有4位由临近村寨慕名转来的。按照感染途径、性别和家庭内部角色地位的不同,Y粗略把自己的干预对象分为三类。

  第一类是男性感染者 / 患者,共20人,约占总人数的70%,年龄在20 ~ 45岁之间,多数集中在30岁左右。这里面除了唯一的一例性途径感染,其余都是“四号客”,在“飙针”的时候被感染了。

  据史料记载,在新政权于20世纪50年代禁绝毒品之前,L县境已有一百余年的罂粟种植、食用和药用历史。{17}毒品的日常生活化使得L县人在吸毒问题上的情感和态度立场很是复杂,对于吸毒行为的后果之一——艾滋病问题——也是如此。早先的感染者 / 患者被理解为因无知而犯错,再加上人数众多,常常就是身边的亲人、朋友,景颇族又素来强调族群内的亲缘关系,寨子里对于这类感染者 / 患者相对宽容,相互间始终维持着基本的社会交往。例如,同寨人婚丧嫁娶的宴请这些人都不会缺席,大家也都大方地同桌而食。

  相对宽容的社区氛围给了这类人表白感染身份的勇气,他们勇敢站出来后,正常的人际交往活动则更加促进了社区内的宽容氛围。B就是一位身份公开化的感染者。我俩结识的时候,他39岁,有过两段婚姻(第一段婚姻结束于多年前,当时还没有发现感染),是4位孩子的父亲,家里有近20亩地和一方小水塘。他是Y手下的感染者骨干,生产自救小组的小组长,长期出入于卫生室。我看他自在大方,就问他是否担心被人得知感染。他稍稍迟疑后对我说:“不怕,得这个病他们开始看不起,是他们不懂。”“不懂”的意思是:得这病不是我故意去招惹的,只因最初不知深浅,伙伴们一块儿玩出问题来,现在我也后悔。这种解读方式摒弃了感染者群体道德污点的嫌疑,确认他们仍旧拥有追求持续而幸福生活的权利。

  除了社区内的宽容氛围之外,这批男性感染者 / 患者在家庭中的角色地位是影响村医干预方式的另一因素。性别优势在L县的HIV / AIDS社区干预中表现得极为明显,男性感染者 / 患者对内是一家之主,对外是家庭在整个社区甚至更广阔天地的代表。所以这类对象一旦愿意配合村医,主动性往往很高。

  Y认为,这类对象人数虽多,却相对好管理,关键是激起他们对于家庭的责任感,这样他们才有动力对自己的身体和健康负责。除了帮助他们维护身体的健康,Y积极帮他们争取各种各样的生产自救资源。

  第二类是已婚的女性感染者 / 患者,共6人,年龄都在40岁以下。Y坚持认为,这些女人都是通过性途径感染的。在L县,本地女性感染者的身份很有些尴尬:如果丈夫因“吃四号”感染在先,那没什么可说的,婚姻内的妇女是无辜的受害者;如果丈夫不吃“四号”,或者感染在后,这样的女性就要背负沉重的道德责难。因为在景颇和傣族寨子里,吸食“四号”或鸦片烟的女性虽不罕见,但她们不会像男性那样聚众“飚针”,所以单阳家庭或者丈夫感染在后的女性多是“姘过”男人。遇到他们时,Y的态度就不客气了,常常不加掩饰自己的轻蔑和强硬。

  一天下午,我和Y站在卫生室门口闲聊,远远地看着一位女性沿着凹凸不平的泥路迤俪而来。看上去三十出头,体态婀娜,身着艳丽的本地长裙,脚踩着一双细高跟的凉拖。Y和她用景颇语打了个招呼后,直接钻进里间了,女人站在候诊室里等着。我以前没见过她,笑着跟她搭话:“阿姐,真佩服你们啊,这样的高跟鞋在坑坑洼洼的路上照样走得好看!”她神情微赧,笑笑没说话,刚好Y从药房出来,递了两盒东西给她,帮忙应了句,“习惯了嘛”。我看是安全套,就不说话了。女人道谢后转身离去。

  看身影远了,我问Y:“怎么,她老公是那病,怕被传染了?”

  Y轻轻哼了一声,说:“她不传给别人就不错了。”

  我:“哦,单阳家庭?”

  Y:“他老公没有(被感染)。大家都知道她怎么得了,这样的女人,不知道姘了几个。”

  我:“那老公没跟她闹?”

  Y:“闹有什么用呢?在都一块在(方言,“共同生活”的意思)了。他经常来找我,说心里特别闷,想不通。前段时间还老是来求我给他媳妇吃药,要不是男人来求,我就不让她入组。”

  我呵呵笑了,问:“这女人怎么你了,以前?”

  Y:“你不知道,刚开始的时候你千万别往她家去了,哎呀哎呀,别被人看见了。那她已经病得很厉害了,没有办法就入组了,身体好一点就不吃了,说不听,就是怕吃药被人知道。”

  “我就不管了,要死死去。前一段时间不行了,只剩下七十多斤了,现在一百零一点,看着都快要死了,她老公就天天来求我。我看她老公来,要是她自己来求,我还没有那么快答应。现在一定要他们来求我,我才答应让他们吃药。”

  Y告诉我,她手下的女性感染者 / 患者多是“姘伙子”时染上的。对这几位,Y当面是冷淡,背后是抱怨,除了很少提供治疗外的帮助以外,她正自觉不自觉地运用免费抗病毒药物来施加控制。

  第三类是母婴传播中的受害者——未成年人,2008年底Y共管理着3位女童患者,全部都是14岁以下艾滋孤儿,且都在接受抗病毒治疗。这是最无辜的一群,因无法选择出生而被迫遭遇一切的苦难。在这几个孩子面前,Y是一位医者,同时也是一位母亲。

  对未成年人的干预工作要做得细致,为了监测孩子们的健康和发育状况,按规定Y每三个月对她们进行一次全面的身体检查。每到检查的日子,卫生室里仿佛有了节日的感觉。Y提前通知家长把孩子早早送过来,如果恰好走不开,两个小点儿的孩子她得亲自去各家接。孩子们来之前,Y会跑到街子上买些蛋糕、水果类的零食回家,作为孩子们抽完血后的早饭。整套检查的难度并不大,就是操作繁琐,除了需要得到孩子们身高、体重、血压、胸围、发育及营养状况(目测和询问)等常规指数外,还要获取肝、肾、血常规和CD4检查所需要的血样。替3个孩子做完整套程序,大概要半天的时间,所以孩子们每次来总会在Y家里吃饭,一顿两顿不定。

  小T是3人中年龄最小,也是Y最偏爱的。1990年出生,父亲因艾滋病亡故后,已感染的母亲改嫁他人,她目前跟着姥爷过活,日子十分艰辛。对于自己的身体,小T已经很是敏感。有天晚上吃完饭9点多了,Y让我照顾她年幼的女儿睡觉,自己和丈夫骑摩托送小T和另一个孩子回家。临走前Y想找个黑袋子把抗病毒药装起来,找了半天没找着,小团轻轻地问了句:“大妈,我把它杵在肚子里吧?”Y说,好,你就用衣物捂着。在浓重的夜色里,这四人共乘一辆摩托车呼啸而去。

  (三)对干预风险的认知及表达

  一转眼,三级防治体制在L县已推行四年了,回顾过去的点点滴滴,Y总是说这感受一言难尽。在和她相处的日子里,我从旁见证了她投注在干预事业上的温情、喜悦、感动和骄傲,也见到她常常无法自拔地深陷在愤怒、鄙视、厌倦和焦虑的情绪中。对她而言,在行政强制下对多年亲密交往的“寨子人”施加强势干预,其内心的认知与情感体验是复杂微妙的,我常常在她讲述工作的话语中窥探到自得与自责两种截然相反却又相伴相生的情绪表达。尤其是在工作状况牵扯到家庭生活时,Y表述中的情绪张力往往在瞬间达到巅峰,虽然她从来不直接表达对于干预工作在原则上的道德判断和自身所体验到的职业风险。

  前面提到过,Y在被卷入艾滋病防治涡流中心之时对疾病本身几乎一无所知,其实不光她是这样,L县村医多是如此。对这些村医而言,“知”“行”错位的一个重要后果是:在“认知”唤起“恐惧”之前,当事人已经近距离接触了“恐惧”来源,独特的实践节奏压抑了强烈恐惧情绪的滋生。除此之外,干预主体和对象间多年来亲密的社会交往与情感联系、以及本地人对吸毒行为的宽容心态等,都是恐惧情绪不易滋生、壮大并进而升级为行为排斥的重要原因。也正是在这种背景下,村医对于自身及其家人职业暴露的风险认知采取了种种隐晦、曲折的表达方式。

  有一天,Y在闲扯中追问我的生活,言语中充满了对北京这样的现代大都市的好奇。我的回答都很平淡,她听了似乎不满意,想了想,突然问我:“听说我们云南人住了以后,你们宾馆里都会把床单扔掉,要打扫消毒,是不是啊?”我听了很错愕,啼笑皆非:“打扫是必要的,星级宾馆每天都有专人打扫房间,客人退房后床褥等贴身用具都要撤换,不过不是扔掉不要了,是专门拿去清洗、消毒,这对每位客人都是一样的。”Y听我说话时脸上没什么表情,我愿意认为她是信任我的,但不确定是否说服了她。于是我又问:“你怎么会这样问呢?”Y淡淡地应道:“我也是听别人说的,外省人歧视我们云南艾滋病嘛。”

  还有一次,我们聊起艾滋儿童的问题。小T这三个孩子年纪都还不大,又都是女孩,因为常在Y家里出入,和Y唯一的女儿小Q结成了友谊。小Q年纪最小,刚刚进入学龄期,对大孩子有着天然的亲近和思慕感。小T等三人的每次到来都让小Q特别兴奋,守在家里和她们打成一片。这状况让Y很是头疼,却也没有办法。

  2008年12月1日,小Q放学回来,腻在Y膝头说学校的新鲜事。因为当天学校里进行了大型的艾滋病宣传活动,所以小Q满嘴都是“艾滋病”。Y对我说,这要在平时,她是不会这么纵容小Q的。自己干了艾滋病以后,卫生室里他们常来常往,要是他们听见孩子嘴里老是唱着“艾滋病”,肯定会想,“诶,这人怎么这样,到处瞎说。”今天是世界艾滋病日,学校里教的,所以没关系。

  我就问:“那你就不担心小Q吗,我经常看她鞋都不穿,光脚在地上跑。”

  Y说:“怎么不担心!你看啊,那个时候她还没上学,每次木果来琦琦就追着她,有段时间不来小Q还问‘姐姐为什么不来啊?’我又不能跟她说,那么小,她又不懂,告诉她,她出去瞎说了怎么办?”叹了口气,Y又接着说:“所以我很严重地告诉她,‘你不要去碰别人的血和针头’。”

  村医在自己的片区开展艾滋病防治工作意味着将艾滋病问题引入了家庭,关于这一点,Y一直向我表达她的幸运,家人尊重和接纳了她的工作,“其他干艾滋病的女乡医哪个没被糙(方言,“骂”的意思)?”我反问:“那男村医呢?媳妇骂吗?”得到的答案是:“当然不会啦!”这种性别差异在家庭权力关系中的具体表达是很有意思的,但这不是本文的重点,不作深入探讨。我在此想强调的是,由于村医家庭与社区间的紧密联系,村医个人的艾滋病防治工作还常常表现为其整个家庭与社区的人际关系处理技巧。

  如果说可控的恐惧心理和情感、道德的强烈驱使是村医敢于站在社区艾滋病防治第一线的主观原因,那么三级医疗卫生网络的体制束缚则是他们不得不“硬着头皮上”的客观原因。首先,在三级防治体制的实际运作中,村医的防治职责是刚性的,只能往上挑,不能往下卸,因为上级主管以从业资格相要挟。其次,“干艾滋病”不仅给Y带来了可观的防保收入,远远高过门诊部门,其作为全县先进代表的社会声望和荣耀是此前所不敢想象,就连我这个北京来的调研人员,也是因为“典型”效应而被送到了她身边。就Y个人而言,她已经是全县艾滋病防治战线上的先进村医,不仅连续两年受到县里表彰,还经常在各种宣传、培训会议上交流经验。2006年,她作为全县唯一的村医代表参加了在上海举办的某次交流活动,这是她人生中第一次亲身感受中国的发达城市,这次经历的余波至今在她的记忆中隐隐荡漾。而就在五六年前,她还因干村医“苦”不到钱而在自己的卫生室里卖早点,以帮补家计。

  “干艾滋病”为沉闷守旧的村医工作带来了刺激和希望,在这个边陲而贫瘠的山村角落里,这也意味着给整个家庭带来了新鲜的希望,所以村医并不贸然表达他们对于工作的抗拒。即便是宣泄不满的抱怨,也多半是策略性的试探,目的是从外界讨要更多的资源。当然,如果我们妄然断言村医心中毫无歧视或者紧张、焦虑,也是不符合实际的。就像三十年前对赤脚医生的“道德化”处理一样,未免过于天真。艾滋病防治运动深深侵入了村医们的家庭空间,村医及其家人在矛盾、微妙的内心感受中曲折讲述着职业活动对他们整个生活的扰动。

五、讨论:防疫行为背后的信任机制

  

  M村的故事告诉我们,当地一名普通村医是怎样在内心张力和外在压力的促使下长线推进着村寨内的HIV / AIDS防治工作。村医Y创造性利用了阳性人群对她的强信任关系,在温情与强制间策略性地徘徊,一步步强化了自己对阳性人群的控制能力,最终在防治终端上成就了外人看来独具一格的HIV / AIDS防治模式实践。从村医与阳性人群的交往过程来看,温情加强制的干预策略所以能成功无疑是由于熟人社会中信任机制的作用。

  福山(Francis Fukuyama)在他关于信任的研究中说过,不同的社会在信任尺度是不同的,而信任尺度的差异会导致这些社会在人际交往和自组织形态上的差异。{18}这种情况在一个相对狭窄的区域社会中也可能存在,例如本文的田野地点,各族群间界限分明的信任体系俨然并存。在各族群内部,奉行的基本上是以地缘、血缘为基础的强信任关系;而各族群之间,彼此信任关系的半径就要短上许多,尤以弱势族群对汉族及其主导的官家体制信任程度为最低。以至于纯粹的官方行为在当地每每遭遇意想不到的文化陷阱,除非它借助某种中介。对于HIV / AIDS而言,村医无疑是合适的文化中介,他们可以自由穿行于不同信任半径的文化系统,拥有阳性人群的强信任无疑是他们顺利实施干预的初始条件。

  然而这还不够,因为信任身为外族的村医个人与信任村医所代表的官方体制是两码事。汉族村医及其族人对当地人而言,在特定情境中总是足以信赖的,但是官方的防疫体制却已在弱势族群心中种下了怀疑的根芽。也就是说,阳性人群完全有可能保持与村医个人的交好,而同时拒斥着防疫体制的接触。那么村医是如何凭借强信任关系的存在和运用去突破阳性人群对官方体制的心理壁垒的呢?这就涉及到对具体情境中信任类型的区分了。

  吉登斯曾经对现代社会中的信任做过类型划分,他认为现代社会中的信任可分为两种类型——人际信任与系统信任,外行人对专家系统的信任(系统信任)是抽象而绝对的,是基于现代人对专业知识和现代教育的尊重与信奉,因而绝对不同质于前一种信任类型。尽管对于专家系统的信任常常在系统入口处表现为对代理人个人的信任,吉登斯仍然坚定认为,在入口处对代理人的信任“储藏于抽象系统中而非存在于特定情境中代表信任的个人身上”。{19}在对信任类型进行“理想型”勾勒后,吉登斯并没有进而探讨二者间可能的互动关系。在我看来,信任的两种亚类型之间不仅没有壁垒森严,恰恰相反,它们总是融合在具体的情景中。

  首先,系统信任并不总是抽象而绝对的,在现实中,每个专家系统内部都存在科层分布,因而信任的分布也是不均匀的。就医生职业而言,专业体系内部存在着界限明晰的等级和权威分布,对应着外行人对不同等级医生权威的信任分布。正如Y在劝说服药时的策略运用,她和她的同伴们都相信万里之遥的北京“大专家”代表着纯净的权威与公正,这正是系统信任在绝对和抽象层次上的具体表达。到了县一级的“专家”那里,绝对信任显然不复存在,M村的阳性人群选择质疑县里的用心和技术。信任等级再往下走,到了村医那里,情况又发生了新的变化。

  新的变化依赖于信任关系实践的第二大特征,即系统信任和人际信任之间是可以相互建构、相互转化的。尽管吉登斯也意识到了专家系统入口处的信任状态受到个人经验的强烈影响,它需要专业人士在品行方面的可靠性和知识、技能上的准确性的双重保证。{20}但是,基于他对系统信任绝对性的认定,吉登斯不可能在这条分析路径上继续前行。在最初的艰难时期之后,M村的村医机敏地意识到抗病毒药物、生产自救信息和资金等一系列制度资源是她开展工作、增强控制的利器,实际上,她所认为的工作方法的成熟完善正是建立在制度资源的有效运作之上。在这个过程中,对村医个人的信任打开了阳性人群接触、了解和信任防治体制的大门,系统信任逐渐被建立起来,并反过来强化了村医在与干预对象交往中的控制力。

六、结论:从交往的艺术到医学的社会控制

 

  M村村医与干预对象间的交往无疑是个性化的、不可复制的,实际上,L县模式下每位村医的具体工作方法都是不可复制的,它们依托于村医个人(及其家庭)与对象(及其家庭)之间的私人关系,以及双方对于交往过程的动态把握。我称这种防疫实践为医患主体间的“交往艺术”,就M村的防疫实践而言,它大体具备如下特征:

  第一,内容上,功利、情感与道德取向并存。

  第二,方式上,交往的有效性依赖于主体对过程的动态把握和策略应对。

  第三,时间上,交往以长久的关系积累为基础,并指向未来的持续交往。

  第四,空间上,临床环境和生活空间都可以是任意一次交往的情境。

  只有将基于上述四大特征的交往艺术与信任机制结合起来,我们才能更清楚地认识到L县模式成功的要诀。而且,交往艺术与信任机制是互为因果的关系:一方面,只有在信任关系的基础上才能展开个性、生动的交往;另一方面,交往的艺术实现又不断强化着信任关系的构建。

  那么,为什么恰恰是在标榜专业性的现代医学实践中,世俗性的“交往艺术”获得了如此生动而成功的体现呢?这就要回到现代医学实践的权力本质上。现代医学的社会控制功能(medical social control)早已为当今学界供认不讳,相关研究试图从各个角度说明,医生的职业活动空间和合法性是现代医学的制度建构,医学实践本质上就是专家权力对身体的支配。{21}正是在这个意义上,本文的全部叙述可被视为对医学权力在一个具体情境中的实践过程的揭示。在这个具体的情境中,借用福柯(Mechel Foucault)的用语,医学的目视(medical gaze)无处不在,并经由亲密无间的信任纽带将权力的运作日常化了。{22}虽然日常化的权力技术仍不改其社会控制的本质,然而对于卷入其中的主体而言,它可以是温情,可以是骄傲,也可以是委屈甚至轻蔑。无论如何,对于浸润在本土文化中的实践主体而言,指向HIV / AIDS干预的社会交往无疑是个高度自我创造和拓展的过程。也许,正是这个过程揭示了权力技术的生命力以及L县模式的成功秘诀所在。  

 

  *本文的田野调查得到了清华大学艾滋病政策研究中心的经费支持和全程关注,在写作过程中,中心的师友和同学也提出了宝贵的指导意见,特此致谢!更为重要的是,来自田野友人的陪伴和支持是本文全部灵感的来源,我诚心感谢帮助过我的当地村医、村民、各级卫生工作人员和卫生官员。


【注释】

{1}夏国美:《论中国艾滋病社会预防模式的变革》,载《社会科学》2005年第11期。 {2} 《L县概况》,德宏网,http://www.dhlc.gov.cn,2009年11月27日访问。 {3}数据来源于L县艾滋病防治委员会办公室,统计截止于2008年第3季度,下同。 {4}付美玲等:《HIV / AIDS抗病毒治疗县乡村三级管理模式实践与探索》,载《卫生软科学》2008年10月。 {5}潘屹、王晶:《沉舟侧畔千帆过 柳暗花明又一村》,“中国艾滋病防治相关政策分析”子课题报告,2008年,http://www.chinasocialpolicy.org。 {6}本镇最大的集市,五日一“街”。 {7}吴尊友:《云南省某县男性青年HIV感染危险行为与知识水平的关系》,载《中华预防医学杂志》1998年第3期。吴尊友:《云南省某县男性青年吸毒现象调查》,载《中华预防医学杂志》1996年第6期。景军:《亲密的代价:中国青少年吸毒经历分析》,未刊稿。 {8}《云南省政协到L县考察艾滋病防治情况的汇报材料》,L县卫生局档案,1995年,全宗号38,目录号1,案卷号71,第59 ~ 69页。 {9}景军称其为未预结局,意思大体相当,参见景军:《移民、媒体与一位农村老年妇女的自杀》,载《中国乡村研究》第2辑(2003年),第173 ~ 196页。 {10} [英]安东尼·吉登斯:《现代性的后果》,田禾译,南京:译林出版社2000年版,第39页。 {11}云南省L县县志编纂委员会:《L县县志》,昆明:云南民族出版社2005年版,第111、819页。 {12}同上,第111 ~ 113页。 {13}同上,第867 ~ 868页。 {14}同上,第12、14页。 {15}栽种和收获罂粟。两国边境气候、地貌类似,适宜的作物种类也基本类似,新中国成立前的L县也拥有数百年的罂粟种植历史,所以本地人大多习得栽植罂粟的技巧,加上境外亲属关系的分布,80年代末期缅甸禁种罂粟之前,本地人每年按节令越境过去“苦钱”、“搞活市场经济”。 {16}关于信任关系在强弱维度上的差异,具体分析可参见,[美]弗朗西斯·福山:《信任:社会美德与创造经济繁荣》,彭志华译,海口:海南出版社2001年版;翟学伟:《社会流动与关系信任——也论信任强度与农民工的求职策略》,载《社会学研究》2003年第1期。 {17}L县史志办、政协、文史委:《户撒史话》,昆明:云南民族出版社2002年版,第92 ~ 94页。 {18} [美]弗朗西斯·福山:《信任:社会美德与创造经济繁荣》。 {19} [英]安东尼·吉登斯:《现代性的后果》,第30、74、77页。 {20}同上,第74、79页。 {21}I. K. Zola, “Medicine as an institution of social control”, Sociological Review 20, 1972, pp. 487-504; J. O’Neill, “The medicalization of social control”, Can. Rev. Sociol. Anthropol, 1986(23), pp. 350-364; P. Conrad, “Types of medical social con- troll”, Sociol. Health Illness, 1979(1), pp. 1-11; P.Conrad, “Medicalization and Social Control”, Annual Review of Sociology, 1992(18), pp. 209-232. {22} [法]米歇尔·福柯:《临床医学的诞生》,刘北成译,南京:译林出版社2001年版,前言第1 ~ 3页。

责任编辑: 吴 铭